Etmoid Tavanı (Keros Sınıflandırması): Küresel BT ve KIBT Meta-analitik Sentezi

Etmoid tavan ve olfaktör fossa, ön kafa tabanının en ince segmentini oluşturur ve fonksiyonel endoskopik sinüs cerrahisi (FESS) ve genişletilmiş endonazal kafa tabanı prosedürleri sırasında iyi bilinen bir locus minoris resistentiae'dır.¹¹ Kribriform plağın lateral lamellası özellikle kırılgandır ve derinliği, cerrahın intrakraniyal içeriklere ne kadar yakın çalıştığını belirler.

Keros, olfaktör fossa derinliğini başlangıçta lateral lamella yüksekliğine göre üç tipe sınıflandırmıştır: tip I (1–3 mm), tip II (4–7 mm) ve tip III (8–16 mm); tip I'den III'e doğru kafa tabanı yaralanma riski artar.¹ Sonraki BT tabanlı çalışmalar, Keros II'nin genellikle baskın olduğunu doğrulamıştır, ancak derin tip III fossalarının oranı popülasyonlar arasında geniş ölçüde değişir.

Lateral nazal duvar ve ön kafa tabanı varyantları üzerine yapılan son bir sistematik derleme ve meta-analiz, Keros dağılımı ve etmoid tavan asimetrisinde önemli coğrafi farklılıkları vurgulamıştır; bunların FESS ve genişletilmiş yaklaşımlarda komplikasyon riski üzerine etkileri vardır.² Bu nedenle BT ve KIBT, etmoid kemiğin, anterior etmoidal arter koridorunun ve kafa tabanının üç boyutlu yol haritasını sağlayarak zorunlu preoperatif araçlar haline gelmiştir.⁹

Brezilya, Mısır, Türkiye, Hindistan ve Pakistan'dan bireysel BT serileri, genel olarak benzer Keros II baskınlığı örüntüleri gösterir ancak tip I ve III'ün göreceli oranlarında ve tarafalar arası uyumsuzluk sıklığında farklılık gösterir.^{3, 4} Bu farklılıkları nicelendirmek, popülasyona özgü riski anlamak ve daha yüksek derin fossa yüküne sahip bölgelerde çalışan cerrahlara danışmanlık yapmak için önemlidir.

Bu makale, Keros sınıflandırması ve etmoid tavan asimetrisi üzerine BT ve KIBT tabanlı verileri sentezlemekte, küresel örüntüleri, bölgesel aykırı değerleri ve kafa tabanı ve sinüs cerrahları için pratik mesajları vurgulamaktadır.

Bu sentez, lateral nazal duvar ve ön kafa tabanı anatomisi üzerine yapılan son bir sistematik derleme ve meta-analizden yararlanmakta ve özellikle Keros tip dağılımı ve/veya etmoid tavan asimetrisi bildiren seçilmiş geniş BT ve KIBT çalışmaları ile birleştirilmektedir.² Öncelik, ≥200 hasta veya ≥400 fossa içeren, net Keros tanımları ve tarafa özgü raporlamaya sahip radyolojik kohortlara verilmiştir.

Anahtar BT kohortları, rutin klinik endikasyonlarla nazal kavite ve paranazal sinüs görüntülemesi yapılan yetişkin veya karışık yaş popülasyonlarının Brezilya, Mısır, Türkiye, Hindistan ve Pakistan serilerini içermektedir.^{3, 5} Etmoid tavan ve kafa tabanı varyantları üzerine 2022 tarihli bir çalışmadan KIBT verileri de, yeni hacim görüntülemenin çok kesitli BT ile nasıl karşılaştırıldığını göstermek için dikkate alınmıştır.³

Her çalışma için, Keros tipleri I–III'ün göreceli sıklıklarını (fossa veya taraf başına), bildirilen herhangi bir birey düzeyinde Keros asimetrisini ve mevcut olduğunda tavan yüksekliği veya lateral lamella konfigürasyon asimetrisi ölçümlerini çıkardık.^{4, 7} Birçok birincil rapor farklı paydalar ve yaş aralıkları kullandığından, havuzlanmış etki büyüklüklerini yeniden hesaplamak yerine, en yakın tam sayıya yuvarlanmış tanımlayıcı yüzdeler sunuyoruz.

Komplikasyon verileri ve daha geniş kafa tabanı riski değerlendirmeleri, geniş FESS serilerinden ve kafa tabanı görüntüleme derlemelerinden özetlenmiştir; odak noktası, Keros sınıflandırması ve tavan asimetrisinin intraoperatif karar vermeyi nasıl etkilediği üzerinedir, resmi risk modellemesi üzerine değil.^{10, 12}

Küresel Keros Dağılımı

Modern BT ve KIBT kohortları boyunca, Keros II tutarlı bir şekilde en sık görülen örüntüdür, genellikle fossaların yaklaşık üçte ikisini oluşturur. 200 hastalık geniş bir Brezilya BT çalışmasında, Souza ve ark. fossaların %73.3'ünde Keros II, %26.3'ünde Keros I ve sadece %0.5'inde Keros III bildirmiştir.⁷ Mısır MDCT çalışması da benzer şekilde Keros II'nin baskın örüntü olduğunu, Keros I'in yaygın ve Keros III'ün çok küçük bir azınlık vakayla sınırlı olduğunu bulmuştur.⁶

Türkiye'den bir pediatrik BT serisi (780 fossa), sırasıyla %24.7, %65.9 ve %9.4 oranlarında Keros I, II ve III göstermiş, bu da güçlü bir Keros II baskınlığını doğrularken Brezilya kohortuna kıyasla daha yüksek bir derin fossa oranına işaret etmiştir.³ Bu kohortta olfaktör fossa derinliği asimetrisi hastaların %7.4'ünde tespit edilmiştir, bu da çocuklarda bile tarafa özgü farklılıkların yaygın olduğunu göstermektedir.³

Karışık yaş popülasyonlarında Keros ve ilgili sınıflandırmaları kullanarak etmoid tavanı değerlendiren KIBT verileri, benzer genel oranlar vermiştir; Keros II tipik olarak yaklaşık %60–70 civarındadır ve Keros III en az sık görülen ancak klinik açıdan kritik kategori olmaya devam etmektedir.³ Şekil 1, temsili bir modern veri seti olarak geniş Türk pediatrik BT serisinden Keros tiplerinin dağılımını özetlemektedir.

Bölgesel Varyasyon ve Keros III

Kaplanoğlu ve arkadaşları, 500 Türk yetişkinden 1.000 fossayı analiz etmiş ve sırasıyla %13,4, %76,1 ve %10,5 oranlarında Keros I, II ve III bulmuştur; bu, Brezilya ve Mısır serilerine kıyasla nispeten yüksek bir derin fossa yüküne işaret etmektedir.⁵ Aynı çalışma, hastaların yaklaşık %6'sında Keros tip asimetrisi (her iki tarafta farklı Keros tipleri) bildirmiş, her iki tarafın ayrı ayrı değerlendirilmesi gerekliliğini vurgulamıştır.⁵

256 hastadan oluşan bir Hindistan üçüncü basamak bakım BT kohortunda, Naaz ve arkadaşları, deneklerin %82'sinin her iki tarafta Keros II'ye sahip olduğunu, Keros III'ün ise sağ fossaların %5,1'inde ve sol fossaların %3,5'inde görüldüğünü, hastaların %16,8'inde ise taraflar arasında Keros tip uyumsuzluğu olduğunu gözlemlemiştir.⁴ Daha geniş bir tanım kullanılarak lateral lamina yüksekliği asimetrisi, hastaların %40,6'sında mevcuttu; bu oran, sadece sınırlı Keros tip uyumsuzluğunun önereceğinden çok daha yüksekti.⁴

Elwany ve meslektaşlarının Mısır MDCT çalışması, sırasıyla yaklaşık %42,5 ve %56,8 oranlarında Keros I ve II bildirmiş, Keros III ise çok küçük bir erkek hasta fraksiyonunda tespit edilmiş ve kadınlarda hiç görülmemiş, genel Keros III prevalansını yaklaşık %1 civarına yerleştirmiştir.⁶ Souza ve arkadaşlarından Brezilya BT verileri, %0,5'lik daha da düşük bir Keros III prevalansı göstermiş, bu kohortta nispeten daha güvenli bir etmoid tavan profiline işaret etmiştir.⁷

Buna karşılık, Karaçi'den yakın tarihli bir Pakistan BT çalışması, kombine Keros ve Yenigun sınıflandırmalarını kullanarak sırasıyla %43, %31 ve %26 oranlarında Keros II, III ve I bulmuş, birçok önceki seriye kıyasla önemli ölçüde daha büyük bir derin tip III fossa oranını vurgulamıştır.⁸ Bu tür bölgesel varyasyon, yüksek riskli ön kafa tabanı konfigürasyonlarının önemli coğrafi kümelenmesini gösteren Zahedi ve arkadaşlarının daha geniş sistematik derlemesiyle uyumludur.²

Şekil 2, derin fossa yükünün – ve dolayısıyla potansiyel kafa tabanı riskinin – popülasyonlar arasında nasıl değiştiğini göstermek için, önemli BT kohortları arasında bildirilen Keros III prevalansını haritalandırmaktadır.

Etmoid Tavan Asimetrisi

Mutlak Keros tipinin ötesinde, tavan yüksekliği ve lateral lamina konfigürasyonunun asimetrisi, kafa tabanı riskinin önemli bir belirleyicisidir, çünkü istemsiz diseksiyon genellikle daha sığ tarafı takip etme eğilimindedir. Souza'nın Brezilya BT kohortunda, etmoid tavan yüksekliği asimetrisi hastaların %12'sinde, kontur asimetrisi ise %48,5'inde mevcuttu; vakaların yaklaşık yarısında bir tarafta tavan düzleşmesi görülmüştür.⁷

Kaplanoğlu ve arkadaşları, önemli yükseklik asimetrisini lateral lamina derinliğinde >1 mm fark olarak tanımlamış ve bunu hastaların %80'inde bulmuştur, ancak taraflar arası Keros tip uyumsuzluğu yaklaşık %6 ile çok daha az sıklıkta görülmüştür.⁵ Bu örüntü, cerrahların üst diseksiyon düzlemini planlarken sadece Keros tipine değil, aynı zamanda mutlak derinliğe ve tavan eğimine de güvenmemeleri gerektiğini düşündürmektedir.

Naaz ve arkadaşlarının Hint kohortunda, hastaların %40,6'sı lateral lamina yüksekliği asimetrisi göstermiş ve yaklaşık altıda birinde her iki tarafta farklı Keros tipleri bulunmuştur.⁴ Babu ve arkadaşlarının 1.200 hastalık daha büyük Hint BT serisi de, olfaktör fossa derinliğinde önemli taraf-arası varyasyon bildirmiş, vakaların yaklaşık beşte birinde uyumsuz Keros tipleri rapor etmiştir.⁹

Güven ve arkadaşlarından pediyatrik Türk verileri, genel Keros II baskınlığına rağmen çocukların %7,4'ünde Keros asimetrisi göstererek, klinik olarak ilgili taraf farklılıklarının hayatın erken dönemlerinde zaten oluştuğunu gösteren ek bir nüans eklemektedir.³ Şekil 3, derin fossalar ve asimetrinin genellikle birlikte kümelenmekle birlikte mükemmel bir şekilde örtüşmediğini vurgulamak için, üç iyi karakterize edilmiş BT kohortu arasında Keros III prevalansını tavan asimetri oranlarıyla karşılaştırmaktadır.

Bu sentez, etmoid çatı çevresinde çalışan cerrahlar için üç temel mesajı pekiştirmektedir. İlk olarak, Keros II, hem BT hem de KIBT veri setlerinde dünya çapında baskın paterndir ve genellikle fossaların yaklaşık üçte ikisini temsil eder; tip I yaygınken, tip III tutarlı olarak en az sıklıkta görülen ancak en tehlikeli varyanttır.^{2, 7} Bu, Keros sınıflandırmasının, ön kafa tabanı derinliğinin basit ve klinik olarak anlamlı bir tanımlayıcısı olarak kullanımının devam etmesini desteklemektedir.

İkinci olarak, derin fossa yükünde gerçek bir bölgesel varyasyon vardır. Brezilya ve Mısır kohortları %2'nin altında Keros III prevalansı gösterirken, Türk ve Hint serileri sırasıyla yaklaşık %9–11 ve %3–5 değerler bildirmekte ve yakın tarihli bir Karaçi kohortu fossaların yaklaşık üçte birinde Keros III bildirmektedir.^{4, 8} Bu farklılıklar muhtemelen etnik kafa tabanı morfolojisi, yaş yapısı, görüntüleme seçimi ve metodolojik tercihlerin bir kombinasyonunu yansıtmakta ve yüksek riskli ön kafa tabanı konfigürasyonlarının coğrafi olarak kümelenmesine dair meta-analitik kanıtlarla uyumludur.²

Üçüncüsü, asimetri ve lateral lamella eğimi, mutlak Keros tipi kadar önemlidir. Katı ölçüm kriterleri kullanan çalışmalar, Keros tipi simetrik olsa bile, hastaların %40–80'inde lateral lamella yüksekliği asimetrisi bildirmiştir.^{4, 5} Bu, rutin preoperatif BT'ye rağmen majör kafa tabanı komplikasyonlarının neden devam ettiğini açıklar: cerrah içgüdüsel olarak daha sığ tarafı 'takip edebilir' veya çatının yukarı açılanmasını yanlış değerlendirebilir, özellikle de uzun, oblik lateral lamellalara sahip Keros III fossalarında.

Geniş FESS serileri ve kafa tabanı görüntüleme derlemeleri, her iki taraftaki Keros tipinin, en düşük çatı noktasının ve keskin açılanmalar veya dehisansların açıkça belgelenmesiyle birlikte, koronal ve sagittal rekonstrüksiyonların preoperatif titiz incelemesinin, BOS kaçağı, orbital yaralanma ve intrakraniyal kanama riskini belirgin şekilde azaltabileceğini vurgulamaktadır.^{10, 12} Anterior etmoidal arter pozisyonu, supraorbital hücreler ve diğer kafa tabanı varyantları riski daha da modüle eder ve Keros sınıflandırması ile birlikte yorumlanmalı, izole olarak değerlendirilmemelidir.¹⁰

Son olarak, mevcut kanıtlar, Keros dağılımlarının popülasyonlar arasında ekstrapolasyonunun sınırlamalarını vurgulamaktadır. Türk, Güney Asya ve Orta Doğu BT verilerinin önerdiği gibi, daha yüksek Keros III prevalansına sahip bölgelerden gelen hastalara hizmet veren merkezler, kompleks inflamatuar veya neoplastik hastalıkla mücadele ederken, görüntü kılavuzluğunda navigasyon, kademeli diseksiyon ve kafa tabanı yedeklemesi için daha düşük bir eşik değeri korumalıdır.

Çoklu kıtalardan BT ve KIBT temelli çalışmalar, Keros II'nin baskın etmoid çatı paterni olduğunu doğrulamakta, ancak derin Keros III fossalarının oranı ve çatı asimetrisi sıklığı popülasyonlar arasında önemli ölçüde değişmektedir. Türkiye, Hindistan ve Pakistan'dan yüksek kaliteli seriler, bazı kohortların diğerlerine göre belirgin şekilde daha büyük bir derin fossa yükü taşıdığını göstermektedir.^{4, 8}

Endoskopik sinüs ve ön kafa tabanı cerrahisi için, Keros sınıflandırması, yalnızca tarafa özgü çatı yüksekliği, lateral lamella eğimi ve komşu vasküler ve nöral landmarklar ile birlikte yorumlandığında yararlı bir kısayol olmaya devam etmektedir. Preoperatif BT'de bu özelliklerin rutin, sistematik incelenmesi – ve herhangi bir yüksek riskli paternin açık iletişimi – kafa tabanı ve orbital yaralanma riskini en aza indirmek için esastır.