'Nadir Varyant' Etiketlemesinin Sorunu: Veri Odaklı Bir Bakış Açısı

Bir sinirin, damarın veya drenaj yolunun 'nadir bir varyant' gösterdiğini okumak hala yaygındır, ancak daha sonra atıfta bulunulan meta-analizin çift haneli bir prevalans bildirdiği görülür. Rekürren laringeal sinirin (RLN) ekstralaringeal dallanması, genel olarak sinirlerin kabaca %60'ında, kadavra serilerinde intraoperatif serilere göre daha yüksek oranda görülür,¹ ancak dallanmamış RLN genellikle sorgulanamaz bir norm olarak sunulur. Benzer şekilde, non-rekürren laringeal sinir (NRLN), sağ tarafta birleştirilmiş prevalansın %0.7'ye yaklaşmasına ve seçilmiş vasküler kohortlarda daha da yüksek oranlara rağmen bir merak konusu olarak etiketlenir.² Gluteal bölgede, siyatik sinir ile piriformis kası arasındaki B-F tipi ilişkiler, birleştirilmiş kadavra verilerinde toplamda uzuvların yaklaşık %8-10'unu oluşturur,^{5, 6} ancak sıklıkla istisnai olarak tanımlanır.

Aynı zamanda, yüksek çözünürlüklü BT ve MR anjiyografi, tek bir ders kitabı resminin renal vasküler anatomiyi temsil edemeyeceği fikrini normalleştirmiştir. Böbrek çevresindeki çoklu renal arterler, erken dallanma ve kompleks renal venöz paternler artık sürprizlerden ziyade rutin preoperatif bulgulardır,^{7, 8} ancak bu paternler için kelime dağarcığımızın çoğu hala görüntüleme öncesi dönemden gelmektedir. Bu editöryal, 'nadir' kelimesinin kalıcı, gelişigüzel kullanımının aktif olarak yararsız hale geldiğini savunmaktadır. Eğer anatomi meta-analizi ve birleştirilmiş prevalansı benimsediyse, dilimiz de bunu takip etmelidir.

'Nadir' içgüdüsel bir kelimedir. Bir stajyer için, muhtemelen hiç göremeyeceği bir şeyi ima eder; bir cerrah için ise makul olarak öngöremeyeceği bir şeyi. Ancak sözde nadir varyantların birçoğu aslında birleştirilmiş serilerde %5-30 prevalans bandında yer alır. Onkolojik epidemiyolojide veya farmakovijilans'ta bu rakamlar asla nadir olarak nitelendirilmez.

Kanıta dayalı anatomi, artık kadavra ve görüntüleme çalışmalarındaki bu tür prevalansları sentezlemek için sağlam istatistiksel araçlar sağlamaktadır.⁴ RLN, siyatik sinir ve renal vasküler yapı üzerine yapılan rastgele etkiler meta-analizleri rutin olarak binlerce sinir veya damarı^{1, 7} dar güven aralıklarıyla içerir. Örneğin, B tipi siyatik sinir-piriformis konfigürasyonlarının birleştirilmiş verilerde yaklaşık %8 civarında kümelenme gösterdiğini bildiğimizde,⁵ onları 'nadir' olarak tanımlamaya devam etmek bir seçimdir, kanıtların bir yansıması değildir. Sorun sadece semantik değildir: bir çizimin 'normal' olduğu ve geri kalanının merak konusu olduğu ikili bir anatomi görüşünü teşvik eder.

Bu ikili çerçeveleme erken öğretimde çekicidir ancak klinik translasyonda bir yük haline gelir. Eğer hastaların %20-30'unda ekstra renal arterler varsa ve yaklaşık %5'inde önemli renal venöz varyantlar varsa,^{7, 9} o zaman asıl soru 'Bu hastanın bir varyantı var mı?' değil, 'Spektrumdaki hangi konfigürasyona sahipler?' olmalıdır. Bir paterni 'normal' diğerlerini 'varyant' olarak adlandırmak, altta yatan dağılımdan dikkati dağıtır.

Dil beklentileri şekillendirir. Bir cerrahi atlas NRLN'yi "çok nadir" olarak tanımladığında, verilmeyen mesaj çoğu cerrahın bununla hiç karşılaşmayacağıdır. Oysa seçilmemiş serilerde %0,7'lik birleştirilmiş prevalans ve aberran subklavian arteri olan bireylerde daha yüksek oranlar, yoğun birimlerdeki tiroid cerrahlarının kariyerleri boyunca neredeyse kesin olarak bununla karşılaşacakları anlamına gelir.² "Nadir" bir sinirin yaralanması yine de çok gerçek bir disfoniye yol açar.

Benzer şekilde, RLN'nin ekstralarengeal dallanmasını anormal bir patern olarak etiketlemek, tek bir gövde gösteren çizimleri ve cerrahi tanımları ince bir şekilde meşrulaştırır.¹ Meta-analitik veriler, bifürke veya trifürke bir RLN'nin istisna değil, baskın konfigürasyon olduğunu açıkça ortaya koymaktadır. En yaygın gerçek dünya paterninden başlayan öğretim, cerrahları özellikle dallanmanın sık olduğu Berry ligamenti ve trakeoözofageal oluk yakınında sistematik olarak çoklu dallar aramaya zorlardı.^{3, 12}

Rejyonel anestezi ve kalça cerrahisinde, siyatik sinir varyantlarını hafife almanın paralel sonuçları vardır. MRG ve ultrason çalışmaları, varyant siyatik sinir–piriformis ilişkilerinin kadavra laboratuvarlarıyla sınırlı merak konuları değil, piriformis enjeksiyonları ve kalçaya posterior yaklaşımlar sırasında karşılaşılan canlı anatomi olduğunu göstermektedir.^{5, 11} Ameliyat öncesi rapor bunları "nadir anomaliler" olarak tanımlarsa, klinisyen kendini hazırlıksız değil de şanssız hissedebilir.

Renal vasküler anatomi, büyük, görüntüleme temelli veri setleri biriktikçe dogmanın ne kadar hızlı altüst edilebileceğini gösterir. Çok dedektörlü BT anjiyografi ve MR anjiyografi artık rutin olarak tek çalışmalarda yüzlerce veya binlerce renal arter ve veni haritalamaktadır.^{7, 8} Çoklu renal arterler kabaca her dört hastadan birinde, erken dallanma ek %6–10'unda ve karmaşık venöz paternler tanımlara ve eşiklere bağlı olarak yaklaşık %5–10'unda görülür.^{7, 9}

Bu rakamlar nakil ve parsiyel nefrektomi planlamasını sessizce yeniden şekillendirdi. Artık hiçbir nakil ekibi aksesuar bir renal arteri tuhaf bir olay olarak görmemekte; bunun yerine, öngörülmesi gereken rutin bir teknik değişken olarak değerlendirmektedir. Yine de günlük dilde öğrenciler hala bir böbreğin "nadir bir aksesuar arteri olduğunu" duyuyor. Veriler aksini söylüyor ve biz de öyle yapmalıyız.

Kanıta dayalı anatomi, heterojen tanımları ve çok kategorili prevalansı, özellikle kadavra diseksiyonu ile modern radyolojik anatomiyi birleştirirken ele almak için yöntemler de dahil olmak üzere, bu birleştirilmiş analizleri gerçekleştirmek için pratik bir yol haritası sağlamıştır.⁴ Bu tür analizler bir kez var olduğunda, terminolojimizi güncellememek küçük bir editoryal gözden kaçma değil – kantitatif anatominin daha güvenli klinik uygulamaya çevrilmesinde bir engeldir.

"Varyant" kelimesini kaldıramayız, ancak onu daha dürüstçe kullanabiliriz. Pragmatik, veriye dayalı bir çerçeve şöyle görünebilir:

• Baskın patern: Birleştirilmiş serilerde tipik olarak >%50 prevalansa sahip en sık görülen tek konfigürasyon (örneğin, bifürke bir RLN; tip A siyatik sinir–piriformis ilişkisi; bazı popülasyonlarda erken dallanma olmayan tek bir renal arter).^{1, 5}
• Yaygın varyant: Kabaca %5–30 bandındaki paternler, örneğin belirli serilerde RLN'nin ekstralarengeal trifürkasyonu, tip B siyatik konfigürasyonları veya BT anjiyografi kohortlarında çoklu renal arterler.^{1, 5}
• Nadir olmayan varyant: Genellikle %1–5, birçok renal venöz patern ve bazı spesifik RLN–landmark ilişkilerini içerir.^{2, 9}
• Nadir varyant: Birleştirilmiş verilerde <%1 veya gerçekten vaka raporu düzeyinde görülme, örneğin ark anomalisi olmayan bilateral NRLN veya aşırı venöz duplikasyonlar.

Bu bantlar kasıtlı olarak yaklaşıktır, ancak ne demek istediğimizi ifade etmeye zorlarlar. Bir RLN konfigürasyonu %10–20 aralığına geçtiğinde, ona "nadir" demek savunulamaz hale gelir. Tersine, "nadir varyant" terimini gerçekten yüzde-altı paternler için saklamak, bu terimi risk ve beklenti hakkında aslında faydalı bilgi ileten durumlar için korur.

Kritik olarak, prevalans temelli bir terminoloji taşınabilirdir. Bir atlas hala tek bir "indeks" konfigürasyon çizebilir, ancak açıklama kısmı onun birleştirilmiş prevalansını belirtmeli ve sonraki en sık iki paterni yaklaşık yüzdeleriyle adlandırmalı, onları bir altyazıda veya ekte saklamamalıdır. Radyoloji ve operasyon raporları aynı mantığı izleyebilir, gözlemlenen konfigürasyonu, olağan etiketini ve yaklaşık prevalans bandını tanımlayabilir.

Eğitimciler için zorluk, tek bir statik "normal" anatomi diyagramının ötesine geçmektir. Birinci sınıf öğrencisi, NRL'yi sadece dallanmamış bir sinir olarak veya siyatik siniri sadece piriformis altında tek bir gövde olarak görürse, onları zaten yanıltmış oluruz.^{1, 5} Daha iyi bir yaklaşım, baskın paternin yanı sıra bir veya iki yaygın varyantı, kabaca prevalans aralıklarıyla açıkça etiketlenmiş şekilde öğretmektir.

Araştırmacılar için bir sonraki adım tutarlılıktır. Meta-analizler, NRL, siyatik sinir, renal arterler ve venler ve diğer birçok yapı için giderek daha kaliteli birleştirilmiş prevalans tahminleri sağlamaktadır.^{1, 8} Yazarlar, varyantları yaygın, az yaygın veya nadir olarak tanımlamak için eşikleri standartlaştırırsa, gelecekteki sistematik derlemeleri sentezlemek ve karşılaştırmak daha kolay olacaktır. Çalışma tasarımı ve raporlama için oluşturulmuş kanıta dayalı anatomi kontrol listelerinin benimsenmesi yardımcı olacaktır.⁴

Klinisyenler, özellikle cerrahlar ve girişimsel uzmanlar için mesaj nettir: Bir konfigürasyon birleştirilmiş serilerin %5–30'unda görülüyorsa, bu sürpriz bir bulgu değildir – beklenen spektrumun bir parçasıdır. Operatif planlama, onam ve intraoperatif kontrol listeleri bu gerçeği yansıtmalıdır. %20'lik bir paterni "nadir" olarak tanımlamak dramatik gelebilir, ancak nihayetinde hastalara kötü hizmettir.

Anatomi meta-analitik çağa girmiştir, ancak terminolojimizin çoğu vaka raporları ve kahramanca tek çizimler çağında takılıp kalmıştır. %10–30'luk paternleri gelişigüzel "nadir varyantlar" olarak adlandırdığımız sürece, ameliyathanede, radyoloji ünitesinde ve seminer odasında beklentileri yanlış kalibre etmeye devam edeceğiz. Dilimizi birleştirilmiş prevalans etrafında yeniden çerçevelemek – baskın paternleri, yaygın varyantları, az yaygın varyantları ve gerçekten nadir varyantları ayırt etmek – öğretimi ve uygulamayı zaten sahip olduğumuz verilerle uyumlu hale getiren basit, ulaşılabilir bir adımdır.

Kelimeler önemlidir. Klinisyenlerin anatomik varyabiliteyi, sonradan akla gelen bir düşünce yerine, insan biyolojisinin öngörülebilir, ölçülebilir bir parçası olarak saygı göstermesini istiyorsak, o zaman "nadir" bir kez daha söylediği şeyi ifade etmelidir.