Endoskopik Kafa Tabanı Cerrahisinde Sfenoid Sinüs Anatomik Varyantlarının Prevalansı

Sfenoid sinüs, pnömatizasyonun rudimenter konkal tiplerden klivus, pterigoid çıkıntılar ve büyük kanatlara uzanan yaygın postsellar ve lateral reses paternlerine kadar değiştiği, kafa tabanındaki en değişken boşluklardan biridir.^{1, 2} Sinüs, sella ve parasellar bölgeye bir koridor oluşturduğu için, duvarlarındaki ve septalarındaki varyasyon, endoskopik kafa tabanı cerrahisi sırasında internal karotid arterler (İKA'lar), optik sinirler ve vidian kanalları etrafındaki güvenlik marjını doğrudan değiştirir.^{2, 4}

Modern BT tabanlı çalışmalar, konkal (tip I), presellar (tip II), sellar (tip III) ve postsellar veya yaygın lateral (tip IV) pnömatizasyonu ayırt eden Friedman/Yonsei tipi sınıflandırmaları popüler hale getirmiş ve cerrahi serilerin sinüs tipini İKA ve optik sinir protrüzyonu ile ilişkilendirmesine olanak tanımıştır.^{3, 6} Paralel olarak, Onodi hücreleri, sfenoid sinüsün süperolateraline pnömatize olan posterior etmoid hücreleri, İKA üzerine yerleşen intersfenoid septal insersiyon, karotid kanal dehisansı, vidian kanal varyantları ve Delano optik sinir tipleri, transsfenoidal ve genişletilmiş endonazal yaklaşımlarda kritik radyolojik risk belirteçleri olarak ortaya çıkmıştır.^{5, 8}

Bu makale, endoskopik kafa tabanı cerrahisi ile ilgili sfenoid sinüs varyantları hakkında mevcut en iyi radyolojik ve anatomik verilerin meta-analiz tarzı bir sentezini sunarak, preoperatif planlamayı yönlendirecek kadar güçlü olan prevalans paternlerine odaklanmaktadır.

Bu sentez, tipik olarak 1 mm veya altında dilim kalınlığına sahip yetişkinlerde sfenoid sinüs tipini ve cerrahi açıdan ilgili varyantları bildiren yüksek kaliteli BT ve KIBT kohortlarından ve önemli anatomik serilerden yararlanmaktadır.^{1, 3} Öncelik, pnömatizasyonun Friedman/Yonsei veya uyumlu sagital sınıflandırmalarını kullanan çalışmalara ve Onodi hücrelerini, intersfenoid septaları, İKA dehisansını veya protrüzyonunu, vidian kanal morfolojisini ve optik sinir seyrini nicelendiren çalışmalara verilmiştir.

Kuzey Afrika, Orta Doğu, Avrupa ve Güney Asya'dan temsili büyük kohortlar, görüntüleme protokolleri ve sınıflandırma şemaları heterojen kaldığı için, tek bir birleştirilmiş tahmin oluşturmaktan ziyade bölgesel paternleri göstermek amacıyla seçilmiştir.^{2, 6} Mümkün olduğunda, grafiklerde bildirilen yüzdeler, yeni bir istatistiksel birleştirmeden ziyade bireysel serilerden yuvarlanmış değerleri yansıtmaktadır.

Sfenoid Pnömatizasyonunun Küresel Paternleri

Friedman/Yonsei ile uyumlu sagital sınıflandırmalar kullanan BT kohortlarında, sellar (tip III) pnömatizasyon tutarlı bir şekilde baskın paterndir ve genellikle sinüslerin kabaca üçte ikisini oluştururken, postsellar veya yaygın lateral (tip IV) paternler ek bir beşte bir daha ekler.^{1, 3} 225 yetişkin üzerinde yapılan Libya BT çalışmasında, konkal, presellar, sellar ve kombine postsellar alt tipler sırasıyla %1, %11.5, %35.5 ve %52 olarak ölçülmüş ve daha büyük pnömatizasyon, İKA ve optik sinirin sinüse protrüzyonu ile güçlü bir şekilde ilişkilendirilmiştir.^{1, 7}

Hindistan ve Hırvatistan'dan çok dedektörlü BT çalışmaları, konkal ve presellar formların her birinin %15'in altında olduğu ve kombine sellar/postsellar prevalansın %70 ile %85 arasında olduğu geniş ölçüde benzer dağılımlar bildirmiş ve iyi pnömatize bir sinüsün cerrahi popülasyonlarda kural olduğunu vurgulamıştır.^{3, 6}

Pnömatizasyon Paternlerinde Bölgesel Varyasyon

Bölgesel karşılaştırmalar, konkal ve presellar tiplerin Orta Doğu ve bazı Güney Asya kohortlarında biraz daha sık olduğunu, buna karşın yaygın sellar/postsellar pnömatizasyonun özellikle Avrupa ve Doğu Asya serilerinde yaygın olduğunu göstermektedir.^{2, 6} Yine de, burada incelenen tüm bölgelerde, hastaların en az %70'inde sellar veya postsellar sinüs gösterilmiştir; bu da çoğu vakada pratik bir transsfenoidal koridor sağlamaktadır.

Onodi Hücrelerinin Prevalansı ve Dağılımı

Onodi hücreleri, sfenoid sinüsün üst lateraline pnömatize olmuş posterior etmoid hücreler olarak tanımlanır; erken BT çalışmalarında hastaların %8–24'ünde tespit edilmiş, daha yeni KIBT ve çok dedektörlü BT serileri ise popülasyona ve görüntüleme protokolüne bağlı olarak vakaların yaklaşık üçte birine kadar değerler bildirmiştir.^{8, 9} Kuzey Amerika ve Avrupa'dan yüksek çözünürlüklü BT analizleri, prevalans mütevazı görünse bile, Onodi hücreleri, optik sinir ve karotid kanal arasındaki yakın ilişkinin, onları endoskopik kafa tabanı cerrahisinde orantısız derecede önemli bir tehlike haline getirdiğini vurgulamıştır.^{4, 9}

İntersfenoid Septasyon Paterni

İntrasfenoid septalar neredeyse evrenseldir, ancak sayıları ve tutunma noktaları bireyler arasında büyük farklılık gösterir.^{4, 10} Fernandez-Miranda ve meslektaşlarının anatomik ve radyolojik çalışması, sinüslerin çoğunun parasellar AİK kemik çıkıntısına tutunan en az bir septum içerdiğini, birçok örnekte ise bir veya her iki karotis kanalına tutunan çoklu septalar gösterdiğini ortaya koymuştur.⁴

Temsili serilerde, kabaca %40–50 hastada tek bir dominant orta hat veya paramedyan septum bulunur, %30–40'ında çoklu septalar görülür ve %20–30'unda septumun kuvvetli bir şekilde çıkarılmasının arterin üzerindeki ince kemiği koparabileceği yüksek riskli bir durum oluşturan, doğrudan AİK kanalına tutunan en az bir septum gözlenir.^{4, 10}

Internal Karotis Arter Kanalı Varyantları

Farklı popülasyonlardan BT temelli çalışmalar, parasellar AİK'nin genellikle sfenoid sinüsün lateral duvarında çöküntü oluşturduğunu ve az sayıda vakada lümene belirgin şekilde çıkıntı yaptığını doğrulamaktadır.^{1, 2} Çoğu radyolojik seride, belirgin AİK protrüzyonu prevalansı %8 ile %15 arasında değişirken, karotis kanalının açık kemik defekti yaklaşık %4–8 sinüste, sıklıkla ileri postsellar veya lateral pnömatizasyon ile ilişkili olarak bildirilmektedir.^{2, 3}

Optik Sinir ve Vidian Kanal Varyantları

Kanalın sfenoid sinüse doğru çıkıntı yaptığı veya kısmen kemik defekti gösterdiği Delano tip II–IV optik sinirler, toplu olarak hastaların yaklaşık %8–12'sinde bildirilmekte olup, ileri derecede pnömatizasyon ve Onodi hücreleri bulunan sinüslerde kümelenme eğilimindedir.^{5, 11} Prospektif ve retrospektif BT serileri, bu varyantların cerrahi travma, mukosel veya agresif sfenoidit nedeniyle optik nöropati riskini belirgin şekilde artırdığını vurgulamaktadır.^{5, 11}

Vidian kanal morfolojisi de tekrarlanabilir paternler göstermekte olup, çoğu seri kanalların yaklaşık üçte ikisinin tamamen kemik içinde gömülü olduğunu (tip I), beşte birinin kısmen sinüse doğru çıkıntı yaptığını (tip II) ve küçük bir azınlığın ise sinüs boşluğuna tamamen maruz kaldığını (tip III) bildirmektedir.^{2, 6} Endoskopik cerrah için, bu varyantlar özellikle petröz apeks ve İKA'nın anterior genu'suna yönelik transpterigoid ve vidian sinir yaklaşımlarında önem taşımaktadır.

Lateral Recess Pnömatizasyonu

Büyük kanat ve pterigoid çıkıntıların pnömatizasyonu ile sfenoid sinüsün gerçek bir lateral resesini oluşturması, transpterigoid erişimin temel bir kolaylaştırıcısıdır, ancak aynı zamanda sinüs duvarını vidian sinir, maksiller sinir ve petröz İKA'ya yakınlaştırır.^{2, 7} Hint ve Orta Doğu merkezlerinden çok dedektörlü BT serileri, iyi oluşmuş bir lateral resesin kabaca hastaların %20–30'unda mevcut olduğunu ve belirli bir bireyde önemli yan-yan asimetri gösterdiğini öne sürmektedir.^{6, 7}

Burada özetlenen veriler, endoskopik kafa tabanı cerrahisi açısından bakıldığında, coğrafi olarak farklı yetişkin popülasyonlarda iyi pnömatize bir sella veya postsellar sfenoid sinüsün norm olduğunu, istisna olmadığını doğrulamaktadır.^{1, 3} Ancak, cerrahi koridorları kolaylaştıran aynı ileri pnömatizasyon, a. karotis interna ve optik sinir protrüzyonu, ince kemik duvarlar ve kritik damarları bağlayabilen karmaşık septasyon paternleri olasılığını da artırır.

Onodi hücreleri, a. karotis interna'ya yapışık septalar, karotis kanalı dehisansı, yüksek riskli Delano optik sinir tipleri ve belirgin lateral reses pnömatizasyonu, hastaların önemli bir azınlığında görülür ve genellikle birlikte bulunarak transsfenoidal ve genişletilmiş yaklaşımlar için anatomik olarak kalabalık koridorlar oluşturur.^{4, 8} Cerrahlar, genel prevalans rakamlarına güvenmek yerine, ameliyat öncesinde bu özelliklerin her biri için yüksek çözünürlüklü multiplanar BT veya KBKT'yi sistematik olarak gözden geçirmeli ve bunları operatif planlama ve onamda açıkça belgelemelidir.

Sfenoid sinüs anatomik varyantları yaygındır ve endoskopik kafa tabanı cerrahisinin güvenliği ve uygulanabilirliği ile oldukça ilgilidir. Güncel BT serilerinde, sella ve postsellar pnömatizasyon baskınken, klinik açıdan önemli risk varyantları—Onodi hücreleri, a. karotis interna'ya yapışık septalar, karotis kanalı protrüzyonu veya dehisansı, yüksek riskli optik sinir seyirleri, vidian kanalı protrüzyonu ve lateral reses pnömatizasyonu—kolektif olarak hastaların büyük bir azınlığında mevcuttur.^{1, 4}

Endoskopik kafa tabanı cerrahları, sfenoid sinüs anatomisinin detaylı pre-operatif analizini isteğe bağlı bir iyileştirme yerine zorunlu bir adım olarak ele almalı, pnömatizasyon, septasyon ve nörovasküler ilişkilerin standart sınıflandırmalarını kullanarak tehlikeleri öngörmeli ve cerrahi koridoru her hastaya göre uyarlamalıdır.