Olgu İncelemesi: Sternokleidomastoid Kasının Üçüncü Başı — Nadir Bir Servikal Varyant

Sternokleidomastoid (SCM), boynun anahtar kasısal landmark'ıdır; boynun anterior üçgenini posterior üçgenden ayırır ve internal juguler ven ve servikal pleksus dalları dahil kritik nörovasküler yapıların üzerini örter.⁶ Klasik olarak, iki baştan—sternal ve klaviküler—kaynaklanır ve mastoid proses ve superior nukal hat üzerine insersiyon için birleşir. Ancak, çok sayıda rapor artık bu basitleştirilmiş modeli sorgulayan süpernümerer veya "üçüncü" başları, ek klaviküler şeritleri ve fasial orijinleri belgelemektedir.^{1, 10}

Bu varyantlar klinik olarak sessiz kalabilir, ancak kuvvetli geliştiğinde minör ve majör supraklaviküler fossaları deforme edebilir, santral venöz kateterizasyon için mevcut pencereyi değiştirebilir ve alt derin servikal fasiya kompartmanı içindeki yapıları sıkıştırabilir veya maskeleyebilir.^{3, 8} Kesitsel görüntülemede, özellikle asimetrik olduklarında yumuşak doku kitlelerini veya lenfadenopatileri taklit edebilirler.^{4, 11}

Bu olgu-inceleme makalesi, SCM'nin üçüncü başını veya ek bağımsız başını tanımlayan tüm mevcut olgu raporlarını ve kadavrik gözlemleri, orijin, insersiyon, innervasyon ve servikal bölge içindeki uzaysal ilişkilere vurgu yaparak sentezlemektedir.

Yapılandırılmış bir arama stratejisi, sternokleidomastoid, üçüncü baş, aksesuar baş, süpernümerer ve kas varyasyonu terimlerinin kombinasyonları kullanılarak PubMed, Scopus ve Google Scholar'a uygulandı; İngilizce veya İngilizce özetli tam metin insan anatomisi raporlarıyla sınırlandırıldı.^{6, 7} Uygun yayınlar arasında tek kadavrik olgu raporları, küçük olgu serileri, radyolojik olgu raporları ve en az bir ayrı ek SCM başının belgelendiği sınıflandırma çalışmaları yer aldı.

Dahil edilen her olgu için, demografik profil, lateralite, baş sayısı, ek başın tam orijini (sternal, klaviküler veya fasial), insersiyon paterni, innervasyon, minör ve majör supraklaviküler fossalar üzerindeki etki ve bildirilen herhangi bir klinik veya radyolojik manifestasyon üzerine veri çıkarıldı.^{1, 3} Ek fasikülün açıkça diğer adlandırılmış kaslara (örneğin, kleidoservikal veya levator klavikula varyantları) ait olduğu raporlar, yazarlar bunları SCM varyasyon çerçevesinde sınıflandırmadıkça hariç tutuldu.⁷

Bu külliyat genelinde, üçüncü veya ek bağımsız bir başın doğrudan ana SCM karın kısmına katkıda bulunduğu on bir ayrı olgu tanımlandı; bu da orijin paternleri ve klinik önemin niteliksel bir sentezine izin verdi.

Çoğu üçüncü baş konfigürasyonu, klavikulanın orta veya medial üçte birinden kaynaklandı, üst ve medial yönde seyrederek orta servikal bölgede ana kas karın kısmının kleidomastoid kısmıyla birleşti.^{1, 5} Cherian ve Nayak, klavikulanın orta üçte birinden kaynaklanan ve insersiyonu veya sinir kaynağını değiştirmeden normal iki başla boyun ortasında birleşen unilateral bir üçüncü baş tanımladı.¹ Sirasanagandla ve ark. subklaviyan üçgenin tavanındaki servikal fasyanın yatırım tabakasından kaynaklanan, yine mastoid insersiyondan önce ana karın kısmıyla birleşen bir üçüncü baş bildirdi.²

Raikos ve çalışma arkadaşları, minör ve majör supraklaviküler fossaları kritik şekilde daraltan ve açık prosedürler sırasında subklaviyan damarlara ve brakiyal pleksusun alt trunkusuna erişimi sınırlı bırakan bilateral süpernümerer başlar tanımladı.³ Mbwambo ve Sakthivel ve ark.'dan daha yeni raporlar, aksesuar klaviküler başların rutin diseksiyonlar sırasında tesadüfen karşılaşılabileceğini, bazen omohyoid veya diğer yüzeyel boyun kaslarının varyantlarıyla birlikte bulunabileceğini doğrulamaktadır.^{4, 5}

Birleştirilmiş olgular genelinde, tüm süpernümerer başlar nihayetinde ana SCM ile birlikte mastoid proses veya superior nukal hat üzerine inserte oldu ve hiçbiri klasik yapışma yerlerinin ötesinde bağımsız insersiyon göstermedi.^{1, 2}

Tüm detaylı raporlarda, ek baş, ana SCM ile aynı innervasyonu paylaşmış, motor dallarını aksesuar sinirden (CN XI) ve değişken katkılarla servikal pleksustan (C2–C3) almıştır.^{1, 6} Hiçbir olgu, yalnızca süpernümerer başa atfedilebilecek bağımsız bir zayıflık veya fokal atrofi tanımlamamıştır. Aksine, klinik önem, kütle etkileri ve değişen topografyadan kaynaklanmıştır.

Raikos ve ark. ile Kim ve ark., birden fazla ek klaviküler ve sternal başın, küçük ve büyük supraklaviküler fossalar içindeki boşluğu önemli ölçüde azaltarak, alt boyundaki vasküler ve sinir prosedürleri için erişim koridorlarını daraltabileceğini göstermiştir.^{3, 12} Mbwambo'nun kadavra raporu ve Sakthivel ve ark.'nın serisi, aksesuar başların submandibular bölgeyi ve proksimal büyük damarları örtebileceğini veya kısmen gizleyebileceğini, hem açık hem de ultrason rehberliğindeki yaklaşımlar için potansiyel etkileri olduğunu daha da vurgulamaktadır.^{4, 5}

Görüntülemede, sternalis kası varyantlarıyla birlikte tanımlananlar gibi hipertrofiye fasya-orijinli başlar, liflerin mastoide sürekli seyrinin tanınmaması halinde, belirsiz sınırlı yumuşak doku kalınlaşmasını taklit edebilir.¹¹ Bu nedenle radyologlar, alt boyunda oblik seyreden olağandışı longitudinal kas demetlerinin ayırıcı tanısında süpernümerer SCM başlarını düşünmelidir.

Üçüncü baş ve süpernümerer SCM varyantları, en sık klaviküler başı etkileyen, proksimal yapışma değişkenliğinin daha geniş bir spektrumu içinde yer alır.^{6, 7} Embriyolojik olarak, oksipital ve üst servikal miyotomların, derin servikal fasyanın yüzeysel laminası içinde tam füzyon veya bölünme göstermemesi, kemik yerine fasya tabakalarından kaynaklanan aksesuar başları açıklayabilir.¹⁰ Büyük sınıflandırma ve morfometrik çalışmalar, SCM'lerin çoğunluğunun klasik iki başlı paterni izlerken, %10–12'ye varan oranın klaviküler tarafta en yaygın olmak üzere, anormal bir orijin veya ek bir slip formu gösterdiğini doğrulamaktadır.^{7, 8}

Cerrahi perspektiften, bu varyantlar önemlidir çünkü SCM, karotis, tiroid ve paratiroid cerrahisinde ve santral venöz kateterizasyon sırasında daha derin yapılara erişmek için rutin olarak retrakte edilir veya kısmen bölünür. Beklenmeyen süpernümerer başlar, özellikle supraklaviküler fossa içinde, kas ile altındaki büyük damarlar arasındaki beklenen pencereyi gizleyebilir ve standart yüzey landmarklarına güvenen cerrahları yanıltabilir.^{3, 12}

Anatomistler ve eğitimciler için, bu raporlar, SCM anatomisini tek bir kanonik model yerine bir spektrum olarak sunma ihtiyacını vurgulamaktadır. Üçüncü baş ve çok başlı varyantların görüntü ve şemalarının öğretim materyallerine entegre edilmesi, stajyerleri diseksiyon odası ve ameliyathanede karşılaşılan morfoloji yelpazesine daha iyi hazırlayabilir.⁶

SCM'nin süpernümerer ve üçüncü başları nadir fakat anatomik olarak tutarlı varyasyonlardır, çoğunlukla klavikuladan veya yatırıcı servikal fasyadan kaynaklanır ve mastoid insersiyondan önce ana kas kitlesiyle birleşir. Klasik SCM ile aynı nörovasküler beslenmeyi paylaşırlar, ancak supraklaviküler fossaları önemli ölçüde yeniden şekillendirebilir ve alt boyundaki operatif koridorları değiştirebilirler.^{1, 3}

Bu varyantlara ilişkin rutin farkındalık—cerrahlar, anestezistler ve radyologlar arasında—kas konturlarının ve fasya planlarının dikkatli incelenmesiyle desteklenerek, iyatrojenik riski azaltabilir ve aksesuar başların patolojik kitleler olarak yanlış yorumlanmasını önleyebilir. Ek olgu raporları ve morfometrik seriler biriktikçe, SCM varyantlarının daha granüler bir sınıflandırması, alt servikal bölgeyi geçen prosedürler için risk stratifikasyonunu daha da iyileştirmelidir.^{7, 12}