Vertebral Arter Giriş Seviyesi Varyasyonları: Meta-Analitik Anatomik Sentez

Vertebral arterler posterior sirkülasyonu sağlar ve subklaviyan arterlerden çıkıp servikal transvers foramina içinden yükselerek kraniyuma girer. Klasik tanımlar V2 segmentinin girişini C6 transvers foramenine yerleştirir ve C2'ye kadar düz dikey bir seyir gösterir, ancak hem kadavra hem de BT anjiyografi (BTA) serileri, az sayıda damarda yüksek (C3–C5) ve düşük (C7) giriş seviyelerini tutarlı bir şekilde belgelemektedir.^{1, 2}

Bu giriş seviyesi varyantları, çok seviyeli anterior servikal diskektomi ve füzyon, anterior korpektomi ve plaklama ile selektif sinir kökü ve stellat ganglion blokları gibi görüntü kılavuzluğunda prosedürlerin yaygınlaşmasıyla klinik olarak kritik hale gelmiştir.^{4, 10} C5 veya C4'ten giren bir vertebral arter, sıklıkla hedeflenen disk aralıklarına daha yakın konumlanabilirken, C7'deki düşük giriş, arteri standart C6 temelli yaklaşım haritalarında nispeten güvenli kabul edilen bölgelere kaydırır.⁴

Tudose ve ark.'nın 32.153 vertebral arter üzerine yaptığı 2023 tarihli sistematik derleme ve meta-analizi, giriş seviyesi ve orijin için en güçlü havuzlanmış tahminleri sağlamış ve arterlerin büyük çoğunluğunun C6'dan girdiğini, ancak diğer seviyelerde önemli bir varyant yükü olduğunu göstermiştir.¹ Magklara ve ark., vertebral arter varyantlarının embriyolojisini ve morfolojisini sentezlemiş ve atipik intersegmental arterlerin kalıcılığının hem yüksek hem de düşük giriş paternlerinin temelini oluşturduğunu vurgulamıştır.²

Bu makale, vertebral arter giriş seviyesi anatomisini özetlemek için meta-analitik bir yaklaşım benimsemekte ve dört pratik soruya odaklanmaktadır: (1) C6'ya karşı C6 dışı girişin küresel prevalansı nedir? (2) Yüksek (C3–C5) ve düşük (C7) giriş seviyeleri nasıl dağılmıştır? (3) Atipik giriş, özellikle aort arkından çıkan sol arterler olmak üzere, aberan orijin ile ne kadar güçlü bağlantılıdır? ve (4) Kadavra ve BTA veri setleri cerrahi planlama için önemli farklılıklar göstermekte midir?^{1, 3}

Bu makale, havuzlanmış etki büyüklüklerini yeniden hesaplamak yerine, Tudose ve ark.'nın sistematik derleme ve meta-analizini nicel omurgası olarak kullanır ve bu tahminleri, açıkça rapor edilmiş geniş BTA ve kadavra serileri ile çapraz kontrol eder.¹

Temel veri kaynakları şunları içerir: (1) Tudose ve ark. tarafından rapor edilen 32.153 vertebral arter üzerine küresel meta-analiz; (2) Magklara ve ark.'nın morfolojik ve embriyolojik derlemesi; (3) Doğu Asya ve Avrupa'dan, özellikle Yi ve ark., Hong ve ark., Lin ve ark. ve Uchino ve ark.'nın geniş BTA kohortları; ve (4) Rawal ve ark.'nınki gibi, giriş seviyesi anatomisine dair seçim yanlılığı içermeyen tahminler sağlayan kadavra serileri.^{1, 2}

Her çalışma için, mevcut olduğunda, C3, C4, C5, C6 ve C7'deki girişe ilişkin rapor edilen yüzdeler, arteriyel orijin (subklaviyan vs. aort arkı) ve lateralite bilgisi ile birlikte çıkarılmıştır. Çalışmalar niteliksel olarak kadavra vs. radyolojik ve genel vs. varyant zengini klinik kohortlar olarak gruplandırılmıştır.^{3, 5}

Bu sentez, kasıtlı olarak yeni havuzlanmış prevalans tahminleri veya güven aralıkları oluşturmaktan kaçınır; bunun yerine, geniş, iyi karakterize edilmiş kohortların ve meta-analitik özetlerin orijinal sayısal sonuçlarını korur ve uygulamalı anatomik yorum için temel paternleri görselleştirmek üzere basitleştirilmiş grafikler kullanır.

C6'ya karşı C6 dışı girişin küresel prevalansı

Tudose ve ark.'nın meta-analizinde, 62 çalışmadan 32.153 artere dayanarak, vertebral arterlerin %92,0'ı transvers foramen içine C6'dan girmiş, kalan %8,0'i ise azalan sıklıkla—C5, C7, C4 ve çok nadiren C3 (yaklaşık %0,1) arasında dağılmıştır.¹ Bu havuzlanmış değer, bireysel BTA ve kadavra serileri tarafından yakından yansıtılmaktadır; bu serilerde tipik C6 girişi genellikle yaklaşık %90 ila %95 arasında değişmektedir.^{3, 8}

Yi ve ark. en ayrıntılı BTA veri setlerinden birini sağlamaktadır: 466 vertebral arter arasında, %91,7'si C6'dan girerken, %8,3'ü diğer seviyelerden girmiştir; dağılım C3 %0,2, C4 %2,5, C5 %4,7 ve C7 %0,9 şeklindedir.³ Bu rakamlar, meta-analitik havuzlanmış oranlarla yakından örtüşmekte ve yaklaşık her 12 vertebral arterden birinin servikal omurgaya C6 dışı bir seviyeden girdiği sonucunu desteklemektedir.

Arteriyel Kökenin Giriş Seviyesi Üzerindeki Etkisi

Anormal köken ile giriş seviyesi arasındaki ilişki, her iki değişkeni de takip eden BT anjiyografi çalışmalarında en iyi şekilde karakterize edilmiştir. Yi ve ark.'nın kohortunda, anormal (C6 dışı) girişin genel prevalansı %8,3 iken, aberran kökenli (sol vertebral arterlerin doğrudan aort arkından çıkması dahil) alt grupta, C6 dışı giriş arterlerin %50'sinde meydana gelmiş ve buna karşılık C6 girişi %50'ye düşmüştür.³

Tudose ve ark.'nın meta-analizi, arterlerin %4,81'inde sol vertebral arterin aort arkından köken aldığını bildirmiş ve kökene göre tabakalandırılmış orman grafikleri, bu alt grubun yüksek giriş (C4–C5) paternlerine orantısız şekilde katkıda bulunduğunu göstermiştir.¹ Lin ve ark. ile Uchino ve ark. da benzer şekilde, anormal aort arkı kökeninin, embriyolojik olarak daha yüksek servikal intersegmental arterlerin kalıcılığı ile tutarlı bir şekilde, C4 veya C5 girişi ile güçlü bir şekilde birlikte seyrettiğini bulmuşlardır.^{6, 7}

Modalite ve Popülasyon Farklılıkları

Hong ve ark., üç boyutlu BT anjiyografide 700 vertebral arteri analiz etmiş ve C6 girişini %94,9, anormal girişi %5,1 (C4 %1,6, C5 %3,3, C7 %0,3) olarak bulmuştur.⁴ Dolayısıyla, Koreli kohortları, Yi ve ark.'nın Çinli BT anjiyografi veri setinden biraz daha yüksek C6 baskınlığı göstermiş, ancak C5 baskın yüksek giriş paterni aynı kalmıştır.³

Buna karşılık, Vujmilović ve ark., BT tabanlı bir kohortta tipik C6 girişini yaklaşık %80, C6 dışı girişi ise %20 olarak bildirmiştir; bu daha yüksek varyant yükü, muhtemelen vasküler patoloji veya dejeneratif servikal hastalık için görüntülenen hastaların dahil edilmesini yansıtmaktadır.⁵ Rawal ve ark.'nın kadavra çalışması, arterlerin %92'sinde C6 girişi, %8'inde ise C7 girişi bulmuş ve klinik seçilim ortadan kaldırıldığında gerçek popülasyon prevalansının yüksek-C6 aralığına daha yakın olduğunu düşündürmüştür.⁸

Toplu olarak ele alındığında, bu veriler, kadavra bazal değerlerinin ve büyük BT anjiyografi kohortlarının kabaca %90–95 C6 girişi ve %5–10 varyant etrafında birleştiğini, oysa varyant açısından zenginleştirilmiş klinik görüntüleme serilerinin her 5 arterden 1'ine kadar C6 dışı giriş gösterebileceğini ortaya koymaktadır.

Meta-analitik ve büyük serili kanıtlar, vertebral arterin baskın giriş seviyesinin ezici çoğunlukla C6 olduğunu doğrulamaktadır; birleştirilmiş tahminler yaklaşık %92 civarındadır ve BT anjiyografi ile kadavra verileri %90–95 aralığında sıkı bir şekilde kümelenmiştir.^{1, 3} C4–C5'te yüksek giriş ve C7'de düşük giriş nadir görülen durumlar değildir; birlikte ele alındığında, genel olarak yaklaşık 10 arterden 1'inde ve varyant açısından zengin klinik kohortlarda 5 arterden 1'ine kadar varan oranlarda görülür.^{2, 5}

Embriyolojik olarak, bu paternler spesifik servikal intersegmental arterlerin kalıcılığını veya regresyonunu yansıtır. Magklara ve ark., yüksek (C4–C5) girişi daha üst intersegmental kanalların kalıcılığına, genellikle daha medial veya dolambaçlı ekstraosseöz döngüler eşliğinde, bağlarken; düşük (C7) giriş ise V1 segmentini besleyen alt kanalların kalıcılığını yansıtır.^{2, 9} Bu çerçeve, BT anjiyografi kohortlarında görülen anormal aortik ark orijini ile yüksek giriş paternleri arasındaki güçlü ilişkiyi açıklar.^{1, 6}

Cerrahi açıdan, lateral servikal kolona yaklaşan işlemlerde, görüntüleme olmaksızın ders kitabındaki gibi bir C6 girişi olduğunu varsaymak güvenli değildir. Anterior servikal diskektomi ve füzyon, korpektomi ve anterolateral vida fiksasyonu, hepsi de unkus çıkıntısı, longus colli, transvers foramen ve vertebral arter arasındaki öngörülebilir mesafelere dayanır.^{4, 10} Yüksek girişli arterler üst servikal seviyelerde hata payını azaltırken, C7'deki düşük giriş, stellate ganglion blokları sırasında güvenli bir transvers çıkıntı olduğu varsayımını zayıflatır.

Radyolojik açıdan, Magklara ve ark. ve diğerleri, vertebral arter varyantlarının—yüksek veya düşük giriş, anormal orijin ve belirgin dolambaçlılık dahil—girişimsel planlamayı önemli ölçüde değiştirdiği için raporlarda açıkça vurgulanması gerektiğini belirtmektedir.^{2, 6} Kadavra ve BT anjiyografi verileri arasındaki yakınsama, basit bir genel kuralı desteklemektedir: çoğu hastada C6 girişi vardır, ancak klinisyenler yaklaşık 10 hastadan 1'inde olmadığını varsaymalı ve orta hat anatomisinden bir sapma düşünüldüğünde preoperatif BT anjiyografi veya MR anjiyografi ısrarında bulunmalıdır.

Mevcut literatürün sınırlamaları arasında, dahil etme kriterleri, görüntüleme protokolleri ve anormal giriş tanımlarındaki heterojenlik; BT anjiyografi veri setlerinde Doğu Asya kohortlarının fazla temsili ve klinik görüntüleme çalışmalarındaki seçim yanlılığı yer alır.^{1, 5} Bununla birlikte, modaliteler ve popülasyonlar arasında geniş prevalans aralıklarının tutarlılığı, temel sayısal mesajların sağlam olduğunu düşündürmektedir.

32.000'den fazla vertebral arter üzerinde, mevcut kanıtlar transvers foramene C6 girişinin kural olduğunu, damarların yaklaşık %92'sinde görüldüğünü, ancak %5–10'unun diğer servikal seviyelerden, en sık C5 ve C4'ten girdiğini göstermektedir.^{1, 3} Varyant açısından zengin klinik kohortlar, özellikle hastalar vasküler patoloji veya kompleks dejeneratif hastalık için görüntülendiğinde, arterlerin %20'sine kadar C6 dışı giriş gösterebilir.⁵

Atipik giriş, özellikle doğrudan aortik ark kaynaklı sol vertebral arterler olmak üzere, anormal orijin ile güçlü bir şekilde ilişkilidir; bu arterlerin yarısı C6'nın üstünden veya altından girebilir.^{1, 3} Cerrahlar, girişimsel radyologlar ve ağrı hekimleri için bu durum, lateral servikal kolon çevresinde çalışırken şematik C6 tabanlı güvenli bölgelere güvenmek yerine, hasta-özgü vasküler görüntülemeyi zorunlu kılar.^{4, 10}

Rutin preoperatif BT anjiyografi veya yüksek kaliteli MR anjiyografi, vertebral arter orijinini, giriş seviyesini ve önemli dolambaçlılığı açıkça belirten radyoloji raporları ile birleştirildiğinde, iyatrojenik yaralanma riskini önemli ölçüde azaltabilir ve meta-analitik anatomik bilginin daha güvenli servikal yaklaşımlara dönüştürülmesine yardımcı olabilir.