Dünya Çapında Aksesuar Renal Arterlerin İnsidansı ve Morfolojisi

Aksesuar renal arterler (ARA'lar), bir böbreğe birden fazla arterin kan sağlaması durumunda ortaya çıkar; genellikle böbrek yükselmesi sırasında gerilemeyen kalıcı lateral mezonefrik arterlerdir. Güney Afrika'dan klasik bir kadavra çalışması, bireylerin %23'ünde ek renal arterler olduğunu bildirmiş ve çoklu arterlerin istisnai değil, yaygın bir patern olduğunu göstermiştir.¹ Sonraki bölgesel kadavra ve radyolojik seriler, Afrika, Asya ve Avrupa'daki çalışılan popülasyonların genellikle dörtte biri ile üçte biri arasında benzer veya daha yüksek oranlar göstermiştir.²

Modern BT anjiyografi (BTA) ve çok dedektörlü BT (ÇDBT), renal vasküler yapının yüksek çözünürlüklü haritalanmasına olanak tanır ve ARA prevalans tahminlerini iyileştirmiştir. Türkiye'den 1000 hastalık bir BTA kohortu, bireylerin yaklaşık dörtte birinde aksesuar veya çoklu renal arterler olduğunu bildirirken, Brezilyalı ÇDBT/BTA serileri, hastaların yaklaşık %30-31'inde aksesuar ve polar damarlar da dahil olmak üzere renal arter varyasyonlarını belgelemiştir.^{4, 8} Nepal'den bir BTA çalışması, deneklerin %32'sinde renal arter varyantları olduğunu göstermiş ve bu da oranların %25-30 aralığında kümelenmesini pekiştirmiştir.⁷

Klinik olarak, ARA'lar böbrek naklini, donör nefrektomisini, juxtarenal anevrizmalar için stent-greft yerleştirmeyi, renal denervasyonu ve segmental ablasyon prosedürlerini karmaşıklaştırır. İnferior polar ARA'lar üreter drenajını tehlikeye atabilir veya hidronefroza yatkınlık oluşturabilirken, büyük bir polar damarın yeniden anastomoz edilmemesi, nakledilen bir böbrekte segmental enfarktüse neden olabilir.^{5, 9} Bu derleme, ARA'ların küresel insidansını, bölgesel desenlerini, lateralitesini ve morfolojisini özetlemek için meta-analiz tarzı bir yaklaşım benimsemekte, kadavra ve görüntüleme verilerini son sınıflandırma önerileriyle bütünleştirmektedir.

Bu sentez, aksesuar veya çoklu renal arterlerin varlığını açıkça bildiren kadavra çalışmaları, BTA/ÇDBT serileri ve sistematik derlemelerden yararlanmaktadır. Satyapal ve arkadaşlarının Güney Afrikalılarda ve Khamanarong ve arkadaşlarının Tayland örneklerindeki klasik kadavra çalışmaları, erken dönem büyük örneklemli prevalans tahminleri sağlarken, daha yakın tarihli Avustralya, İspanya ve Güney Asya serileri karma kadavra-radyolojik ve tamamen BTA perspektifleri katkıda bulunmuştur.^{1, 2}

Görüntüleme temelli tahminler ağırlıklı olarak kontrastlı BTA veya ÇDBT'ye dayanmaktadır; bunlar arasında Türkiye'den 1000 hastalık bir kohort, Yeni Zelanda'dan donör BTA'sı ve normal ve varyant renal vasküler yapıyı karakterize eden Brezilyalı BTA çalışması yer almaktadır.^{4, 8} Çoklu renal arterler ve polar ile hilus girişi hakkındaki ek veriler, Avustralya'dan karma bir kadavra/BT analizinden ve İspanya'dan BT temelli bir sınıflandırma çalışmasından elde edilmiştir.^{6, 8}

Mümkün olduğunda, prevalans değerleri bölge (Afrika, Güney/Doğu Asya, Avrupa, Güney Amerika, Orta Doğu), lateralite (sağ, sol, bilateral) ve morfoloji (hilus, superior polar, inferior polar) bazında tabakalandırılmıştır. Çalışma tasarımları ve tanımları değişiklik gösterdiğinden, kesin sayısal havuzlama yapılmamış; bunun yerine, her bölgedeki en büyük veya metodolojik olarak en güçlü serilerden temsili değerler kullanılarak özet şekiller ve haritalar oluşturulmuştur.

Kadavra ve BTA çalışmalarından küresel desenler

Satyapal ve arkadaşlarının en eski büyük kadavra serisi, Güney Afrikalı deneklerin %23'ünde ek renal arterler olduğunu bildirmiş ve bu, küresel ARA prevalansı için en sık atıfta bulunulan referans noktalarından birini sağlamıştır.¹ Tayland kadavra çalışmaları, %20'li oranların ortalarında karşılaştırılabilir veya biraz daha yüksek oranlar tanımlamış ve çoklu renal arterlerin farklı popülasyonlarda yaygın olduğunu pekiştirmiştir.²

BTA temelli çalışmalar tutarlı bir şekilde bu spektrumun üst ucunda prevalans rakamları vermektedir. Türkiye'den 1000 hastalık bir kohort, bireylerin yaklaşık dörtte birinin birden fazla renal arteri olduğunu bulurken, Brezilyalı BTA serileri, hastaların yaklaşık %30-31'inde aksesuar ve polar damarlar da dahil olmak üzere renal arterlerin anatomik varyasyonlarını bildirmiştir.⁴⁸ Nepal'den hastane temelli bir BTA çalışması, hastaların %32'sinde aksesuar polar ve hilus arterleri de dahil olmak üzere renal arter varyasyonları olduğunu göstermiştir.⁷

Bu bulgular, genellikle bireylerin %20-30'unun çoklu renal arterlere sahip olduğunu ve ARA'ların baskın varyant tipi olduğunu belirten daha geniş anlatısal ve sistematik derlemelerle uyumludur.⁹ Grafiksel amaçlar için, en sağlam BTA serilerinin orta noktası olarak %28'lik temsili bir küresel prevalans kullanılmıştır.

Grafik açıklaması: Şekil 1, Türkiye, Brezilya ve Nepal'den yaklaşık %24 ile %33 arasında değerler bildiren yüksek kaliteli BT anjiyografi serilerinin orta noktasına yaklaşan, aksesuar renal arterler için %28'lik temsili bir küresel prevalansı göstermektedir.^{47, 8} Geri kalan %72'lik bireyler böbrek başına tek bir renal arter gösterir; bu, klasik paternin hala daha yaygın olmasına rağmen, ARA'ların nadir olmaktan uzak olduğunun altını çizer.

Büyük dünya bölgelerinde prevalans

Bölgesel veriler, ARA prevalansının dünya çapında tek tip olmadığını göstermektedir. Güney Afrika kadavra çalışması, bireylerin yaklaşık %23'ünde ek renal arterler belgelemiş ve sağlam bir Afrika referans noktası oluşturmuştur.¹ Buna karşılık, Brezilya BT anjiyografi serileri, hastaların yaklaşık %31'inde aksesuar ve polar damarlar dahil renal arterlerin anatomik varyasyonlarını bildirmiş; bu da Güney Amerika kohortlarında daha yüksek bir prevalans olduğunu düşündürmektedir.⁸

Avrupa ve Akdeniz bölgesi görüntüleme çalışmaları geniş ölçüde benzer veya biraz daha düşük rakamlar bildirmektedir. Türkiye'den çok kesitli BT çalışması ve Yeni Zelanda'dan donör BT anjiyografi, her ikisi de vakaların kabaca %22–27'sinde çoklu renal arterler tanımlamışken, İspanya'dan karışık kadavra ve BT analizi, deneklerin %22'sinde çoklu arterler bildirmiştir.^{46, 8} Suudi Arabistan ve komşu popülasyonlardan çalışmalar dahil Orta Doğu BT anjiyografi serileri, sıklıkla küresel spektrumun alt ucunda, yüksek onlu ile düşük yirmili yüzde aralığında prevalans değerleri vermektedir.¹⁰

Güney ve Doğu Asya'da, BT tabanlı prevalans tutarlı bir şekilde yüksek görünmektedir: Hint ve Nepal BT anjiyografi ve kadavra çalışmaları, bireylerin yaklaşık %30–33'ünde renal arter varyasyonları bildirmekte ve aksesuar polar arterler varyant spektrumuna hakim olmaktadır.²⁷ Bu veriler toplu olarak, Güney Amerika, Güney/Doğu Asya ve Avrupa'nın bazı bölgelerinin, birçok Orta Doğu ve bazı Afrika popülasyonlarından daha yüksek oranlar gösterdiği gerçek bir coğrafi paterni desteklemektedir.

Grafik açıklaması: Şekil 2, temsili bölgesel prevalans değerlerini özetlemektedir; Afrika referansı için Güney Afrika kadavra verilerini, Güney Amerika için Brezilya BT anjiyografisini, Güney/Doğu Asya için Hint/Nepal veri setlerini ve Avrupa için Türk-İspanyol çalışmalarını kullanmaktadır.^{14, 8} Orta Doğu değerleri yaklaşık %18–20 civarında kümelenerek görsel olarak daha düşük bir çubuk oluşturur. Grafik, ARA'ların birçok Güney Amerika ve Asya kohortunda %30'a yaklaştığını veya aştığını, Afrika ve Orta Doğu serilerinde ise daha düşük ama yine de sık olduğunu vurgulamaktadır.

Coğrafi varyasyonun daha sezgisel bir genel bakışını sağlamak için, mevcut en güçlü veri setlerinden temsili ülke düzeyindeki prevalans değerleri bir dünya koroplet haritası üzerinde çizilmiştir. Yalnızca nispeten büyük kadavra veya BT anjiyografi serilerine sahip ülkeler gösterilmiş ve görsel netlik için değerler tam yüzdeler olarak yuvarlanmıştır.

Grafik açıklaması: Şekil 3, birkaç iyi çalışılmış ülke için temsili prevalans değerlerini görselleştirmektedir. Brezilya, Hindistan ve Nepal'deki daha koyu tonlama, BT anjiyografi ve kadavra serilerine dayanarak yaklaşık veya %30 üzerinde prevalansı yansıtırken, Suudi Arabistan ve Güney Afrika'daki daha açık tonlama, yüksek onlu ila yirmili oranlar aralığındaki değerleri yansıtmaktadır.^{17, 8} Harita, yüksek ARA prevalansının tek bir bölgeyle sınırlı olmadığını, ancak birden fazla kıtada göründüğünün altını çizmektedir.

Aksesuar Renal Arterlerin Lateralite Paternleri

Birçok büyük seri, ARA prevalansını sağ, sol ve bilateral sunumlar için ayrı ayrı rapor etmektedir. Güney Afrika, Hindistan ve Avustralya'dan kadavra ve BT anjiyografi çalışmaları, unilateral varyantların bilateral olanlardan daha yaygın olduğunu, genellikle yaklaşık 4:1 ila 5:1 oranında olduğunu tutarlı bir şekilde göstermektedir.¹⁶ Sol böbrekler, sağ böbreklere göre genellikle biraz daha yüksek oranda çoklu arter gösterme eğilimindedir; bu bulgu, yükselme ve rotasyondaki ince farklılıklara atfedilmektedir.

Tardo ve arkadaşlarının Avustralya'daki karışık kadavra-BT çalışması, deneklerin %22'sinde çoklu renal arter bulmuş, bunların %17'sinde unilateral tutulum, %3'ünde bilateral tutulum görülmüş ve erkekler arasında varyasyonlarda küçük bir fazlalık saptanmıştır.⁶ Nepal'den bir BT anjiyografi çalışması, etkilenen bireylerin %72'sinde unilateral renal arter varyasyonları, %28'inde ise bilateral varyasyonlar bildirmiş ve yine polar aksesuar arterlerin baskınlığına dikkat çekmiştir.⁷ Bu oranlar, sol taraflı ve unilateral ARA'ların en sık görüldüğü, bilateral olguların ise daha küçük ancak klinik olarak önemli bir fraksiyon oluşturduğu genel bir paterni desteklemektedir.

Grafik açıklaması: Şekil 4, sol taraflı ARA'ların her iki cinsiyette de hafifçe sağ taraflıları aştığı, bilateral ARA'ların ise daha az sık görülmekle birlikte açıkça mevcut olduğu temsili bir dağılım sunmaktadır. Yaklaşık değerler, Avustralya ve Nepal BT anjiyografi veri setlerinde bildirilen paternleri yansıtmaktadır; burada unilateral, özellikle sol taraflı varyantlar baskın olmakla birlikte, bilateral çoklu arterler hala etkilenen bireylerin yaklaşık dörtte birini oluşturmaktadır.⁶⁷

Aksesuar renal arterlerin morfolojik tipleri

Birkaç sınıflandırma sistemi, aksesuar renal arterleri böbreğe giriş yerlerine (hiler karşısında polar) ve kökenlerine (doğrudan aorttan karşısında ana renal arterden) göre ayırmaktadır. İspanya ve Avustralya'dan karışık kadavra-BT çalışmaları, aortik hiler arterleri en yaygın varyant tip olarak tanımlamış, üst ve alt polar arterler ise daha küçük ancak klinik olarak önemli alt gruplar oluşturmuştur.^{6, 8}

Cases ve arkadaşlarının İspanyol serisinde, aortik hiler arterler varyant arterlerin kabaca %80–90'ını oluştururken, üst ve alt polar arterler birlikte varyantların yaklaşık %10–12'sini temsil etmiş ve üst polar tiplerde hafif bir baskınlık görülmüştür.⁸ Buna karşılık, Güney Asya kadavra ve BT anjiyografi kohortları, sıklıkla inferior polar arterleri klinik olarak önemli damarlar olarak vurgulamaktadır; çünkü bu arterler üreterin önünden geçebilir ve tehlikeye girdiğinde veya sıkıştırıldığında üreteropelvik bileşke obstrüksiyonuna katkıda bulunabilir.² Bu raporlar genelinde, inferior polar ve hiler aksesuar arterler birlikte klinik olarak ilgili ARA'ların büyük kısmını oluşturmaktadır.

Grafik açıklaması: Şekil 5, morfolojik spektrumu üç kategori kullanarak özetlemektedir: inferior polar, superior polar ve hiler aksesuar arterler. Oranlar, İspanyol ve Güney Asya sınıflandırma çalışmalarında bildirilen hiler ve inferior polar dalların baskınlığını yansıtmakta olup, superior polar arterler tutarlı bir şekilde varyantların en küçük fraksiyonunu oluşturmaktadır.²⁸

Böbrek başına düşen aksesuar renal arter sayısı

Varyant renal vasküler yapıya sahip çoğu birey, birden fazla ek damar yerine tek bir aksesuar renal arter barındırır. Avustralya karma-örnek çalışması, çoklu renal arteri olan tüm deneklerin %93'ünün yalnızca bir varyant damara, %6'sının ikiye ve yaklaşık %1'inin üçe sahip olduğunu bulmuştur; bu örüntü diğer büyük serilerde de yansıtılmaktadır.⁶⁸ Benzer oranlar, çift ve üçlü ARA'ların görülmekle birlikte tek damarlı varyantlara kıyasla nadir kaldığı Güney Asya BT anjiyografi veri setlerinde de belgelenmiştir.⁷

Klinik açıdan bakıldığında ise, nadir görülen çoklu ARA'lar bile oldukça önemlidir: birden fazla aksesuar arteri olan donör böbrekleri ek anastomozlar gerektirir, soğuk iskemi süresini uzatır ve küçük polar dallar gözden kaçırılırsa daha yüksek segmental enfarktüs oranları gösterebilir.⁵

Grafik açıklaması: Şekil 6, tek ARA'ların varyantların sayısal spektrumuna hakim olduğunu, Avustralya ve İspanyol karma veri setlerinde çoklu renal arteri olan olguların %90'ından fazlasını oluşturduğunu göstermektedir.⁶⁸ Çift ve üçlü aksesuar arterler dağılımın küçük bir kuyruğunu oluşturur ancak transplantasyon ve aort cerrahisinde orantısız bir ağırlık taşır çünkü her ek damar rekonstrüksiyon sırasında ayrı değerlendirme gerektirir.

Transplantasyon, aort cerrahisi ve endovasküler prosedürler

Renal transplantasyon literatürü, çoklu arteri olan donör böbreklerinin transplantasyon için güvenli kalmakla birlikte segmental enfarktüs veya üreter komplikasyonlarından kaçınmak için titiz arter rekonstrüksiyonu gerektirdiğini tutarlı bir şekilde vurgulamaktadır.⁵⁹ Potansiyel donörlerde pre-operatif BT anjiyografi artık birçok merkezde rutindir ve ARA'ları ve erken dallanma örüntülerini güvenilir bir şekilde tanımlayarak beklenmeyen intra-operatif bulgu riskini azaltır.¹⁰

Endovasküler ve açık aort prosedürleri de ARA anatomisine saygı göstermelidir. İnferior polar arterler juxtarenal anevrizmalar seviyesine yakın çıkabilir ve stent-greftlerle kasıtsız kapatılmaları segmental iskemi veya renovasküler hipertansiyonu tetikleyebilir.⁹ Benzer şekilde, renal denervasyon ve selektif embolizasyon prosedürleri, tam ve güvenli tedaviyi sağlamak için polar dalları hesaba katmalıdır.¹⁶

Bu sentez, aksesuar renal arterlerin insan vücudundaki en sık görülen vasküler varyantlar arasında olduğunu doğrulamaktadır; kadavra verilerine dayalı küresel prevalans yaklaşık %23–26 arasında sabitlenirken, BT anjiyografi serileri genellikle %30–33'e varan oranlar bildirmektedir.^{17, 9} Kadavra ve görüntüleme tahminleri arasındaki farklar, muhtemelen hem metodolojik faktörleri hem de rutin diseksiyonda gözden kaçabilen küçük polar dalları saptayabilen modern BT anjiyografinin yeteneğini yansıtmaktadır.

Coğrafi karşılaştırmalar, yüksek ARA prevalansının tek bir bölgeyle sınırlı olmadığını göstermektedir: Güney Amerika, Güney/Doğu Asya ve birkaç Avrupa kohortu tutarlı bir şekilde yaklaşık %30 civarında değerler gösterirken, Afrika ve Orta Doğu serileri genellikle düşük-orta %20'ler aralığında kümelenme eğilimindedir.^{18, 10} Bu farklılıkların ağırlıklı olarak genetik, gelişimsel veya örnekleme faktörlerinden mi kaynaklandığı belirsizliğini korumaktadır, ancak klinisyenler için pratik çıkarım açıktır—varyant renal vasküler yapı herhangi bir popülasyonda öngörülmelidir.

Tek aksesuar arterlerin baskınlığı, çift ve üçlü ARA'ların yalnızca küçük bir azınlık oluşturması, Avustralya, İspanyol ve Güney Asya serileri arasında tutarlı bir bulgudur.⁶⁸ Ancak, nadir görülen çoklu arter paternlerinin bile böbrek nakli ve kompleks aort onarımında orantısız sonuçları vardır. Nakil çalışmaları, tüm önemli ARA'ların titiz bir şekilde rekonstrüksiyonunun segmental iskemiyi önlemek için gerekli olduğunu vurgulamakta ve sonuç verileri, bu başarıldığında greft sağkalımının tek arterli böbreklerinkine yaklaştığını göstermektedir.⁵⁹

Altta yatan literatürün sınırlamaları arasında terminolojideki heterojenlik (örn. "aksesuar", "çoklu", "polar" arterler), klinik olarak anlamlı damarları tanımlamak için değişken eşikler ve görüntüleme, intraoperatif bulgular ve uzun vadeli klinik sonuçları entegre eden gerçek popülasyon temelli çalışmaların nispeten azlığı yer almaktadır.⁹¹⁵ Son sistematik derlemeler ve sınıflandırma makaleleri tanımları standartlaştırmaya başlamıştır, ancak özellikle Sahra Altı Afrika ve Orta Doğu'nun bazı bölgeleri gibi yetersiz temsil edilen bölgelerde daha fazla prospektif çalışmaya ihtiyaç vardır.

Aksesuar renal arterler, yönteme ve popülasyona bağlı olarak bireylerin yaklaşık dörtte biri ile üçte biri arasında değişen küresel prevalansa sahip yaygın anatomik varyantlardır. Bölgesel veriler Güney Amerika ve Güney/Doğu Asya kohortlarında daha yüksek prevalans göstermektedir, ancak bugüne kadar incelenen her kıtada önemli oranlar kaydedilmiştir.¹⁸ Varyant spektrumunda tek taraflı, genellikle sol tarafta yerleşimli, tek aksesuar arterler baskındır, çoklu ARA'lar ise daha az sıklıkta görülür ancak cerrahi ve endovasküler planlamada kritik öneme sahiptir.

Nakil cerrahları, vasküler ve endovasküler uzmanlar ve girişimsel radyologlar için, renal vasküler yapı yakınında operasyon yapılırken prosedür öncesi BT anjiyografi veya eşdeğer kesitsel görüntüleme temel olarak kabul edilmelidir. Anatomistler ve eğitimciler için veriler, renal arteriyel ağacın tek, sabit bir patern olarak değil, iyi tanımlanmış klinik etkileri olan yaygın konfigürasyonların bir spektrumu olarak öğretilmesi gerektiğini savunmaktadır. Gelecekteki araştırmalar, uyumlu sınıflandırma, gerçek meta-analitik havuzlama ve detaylı anatomik paternlerin sağlam uzun vadeli klinik sonuçlarla bağlantılandırılmasına odaklanmalıdır.⁹¹⁵