Giới thiệu
Tổn thương đám rối thần kinh cánh tay là chủ đề ưa thích trong các kỳ thi vì chúng buộc bạn phải kết hợp giải phẫu, cơ chế chấn thương và nhận dạng mẫu hình. Thay vì ghi nhớ danh sách, bạn có thể định vị hầu hết các tổn thương trong vài giây nếu hiểu cách lực kéo giãn, chèn ép và gãy xương ảnh hưởng đến các phần cụ thể của đám rối. Bài viết này trình bày những điểm lâm sàng giá trị, nhanh chóng với liên kết trực tiếp trở lại giải phẫu cốt lõi để ôn tập nhanh.
Ôn tập nhanh Đám rối thần kinh cánh tay
Đám rối thần kinh cánh tay được hình thành bởi các nhánh trước của C5–T1. Nó được tổ chức thành rễ, thân, bó, nhánh cùng và các nhánh tận. Rễ và thân nằm ở cổ, các bó nằm sau xương đòn, và các nhánh cùng nằm ở nách.
Để định hướng nhanh chóng, hãy xem lại:
- Rễ và thân → Rễ C5–T1 và thân trên, thân giữa, thân dưới
- Bó và nhánh cùng → Bó trước và bó sau hình thành nhánh cùng ngoài, trong và sau
Tất cả các kiểu chấn thương kinh điển đơn giản là kéo giãn hoặc chèn ép một trong các mức độ này.
Điểm 1: Liệt Erb có nghĩa là Lực kéo Xuống dưới ở C5–C6
Liệt Erb là tổn thương thân trên (C5–C6) nguyên mẫu. Nó xảy ra sau khi có sự tách rời quá mức giữa đầu và vai, kéo giãn các thành phần trên của đám rối gần rễ C5–C6 và thân trên.
Các Phát hiện Chính khi Khám
- Cánh tay buông thõng ở tư thế "đầu người phục vụ" kinh điển.
- Mất dạng vai (cơ trên gai, cơ delta) và xoay ngoài (cơ dưới gai, cơ tròn bé).
- Yếu gấp khuỷu (cơ nhị đầu cánh tay, cơ cánh tay do thần kinh cơ bì chi phối).
- Cẳng tay thường giữ ở tư thế sấp.
Điểm lâm sàng: Nếu mất dạng vai và xoay ngoài nhưng duỗi cổ tay và ngón tay còn bảo tồn, hãy định vị tổn thương ở thân trên thay vì một dây thần kinh ngoại vi xa.
Điểm 2: Liệt Klumpke Bắt đầu từ Bàn tay, Không phải Vai
Liệt Klumpke là tổn thương thân dưới (C8–T1) do lực kéo lên trên quá mức lên chi (ví dụ: bám vào vật gì đó khi ngã, đỡ đẻ ngôi mông). Nó ảnh hưởng đến các phần dưới của đám rối nơi thân dưới được hình thành.
Các Phát hiện Chính khi Khám
- Yếu nặng các cơ nội tại bàn tay với biểu hiện bàn tay vuốt trụ nổi bật.
- Yếu gấp ngón tay (các cơ gấp dài một phần do C8–T1 chi phối).
- Mất cảm giác trên mặt trước trong cẳng tay và mặt trong bàn tay.
- Có thể có hội chứng Horner nếu các sợi giao cảm lân cận bị ảnh hưởng.
Điểm lâm sàng: Nếu bàn tay trông bất thường (teo cơ, bàn tay vuốt) nhưng lực vai và khuỷu phần lớn còn bảo tồn, hãy nghĩ đến thân dưới thay vì một dây thần kinh ngoại vi đơn độc.
Điểm 3: Tổn thương Thần kinh Nách có một Vùng Đặc trưng Duy nhất
Thần kinh nách vòng quanh cổ phẫu thuật của xương cánh tay và rất dễ bị tổn thương trong trật khớp vai và gãy cổ phẫu thuật. Giải phẫu cốt lõi và các đặc điểm lâm sàng được xem xét dưới tương quan lâm sàng thần kinh nách.
Các Phát hiện Chính khi Khám
- Mất hoặc yếu rõ rệt dạng vai trong khoảng 15–90° (cơ delta, cơ tròn bé).
- Đường nét vai bẹt với mất khối cơ delta bình thường.
- Mất cảm giác trên vùng "phù hiệu trung đoàn" ở mặt ngoài vai.
Điểm lâm sàng: Sau bất kỳ trật khớp vai nào, luôn luôn kiểm tra dạng vai chủ động và cảm giác trên mặt ngoài vai. Không làm điều này là một cái bẫy OSCE phổ biến.
Điểm 4: Mẫu hình Tổn thương Thần kinh Quay Phụ thuộc Hoàn toàn vào Mức độ
Thần kinh quay đi từ nách đến cánh tay, qua rãnh xoắn, và vào cẳng tay trước khi chia thành nhánh nông và sâu. Mỗi đoạn có một mẫu hình tổn thương đặc trưng. Các chiến lược khám và chấn thương điển hình được tóm tắt trong tương quan lâm sàng cho các dây thần kinh lớn của cánh tay.
Tổn thương Cao (Nách)
- Thường do sử dụng nạng sai cách hoặc chèn ép kéo dài.
- Rơ cổ tay với mất duỗi ngón tay.
- Mất cảm giác trên mu bàn tay và mặt sau cẳng tay.
Tổn thương Thân giữa (Rãnh Xoắn)
- Kinh điển sau gãy thân giữa xương cánh tay.
- Rơ cổ tay vẫn tồn tại, nhưng cơ tam đầu có thể tương đối còn bảo tồn (các nhánh xuất phát gần).
Tổn thương Thần kinh Gian cốt Sau
- Yếu hoặc mất duỗi ngón tay.
- Không có thiếu hụt cảm giác, vì thần kinh quay nông mang các sợi da.
Điểm lâm sàng: Rơ cổ tay có kèm mất cảm giác gợi ý tổn thương gần hơn. Rơ cổ tay không kèm rối loạn cảm giác gợi ý tổn thương xa, thường là thần kinh gian cốt sau.
Điểm 5: Thần kinh Giữa — Mất Đối chiếu là Test Nhanh nhất
Thần kinh giữa đi từ cánh tay qua hố khuỷu, cẳng tay, và ống cổ tay để chi phối các cơ mô cái và các ngón tay bên. Các mẫu hình lâm sàng của chấn thương ở khuỷu và cổ tay được phác thảo dưới tương quan lâm sàng các dây thần kinh lớn.
Tổn thương Cao (Quanh Khuỷu)
- Thường do gãy trên lồi cầu xương cánh tay.
- Mất sấp cẳng tay.
- Yếu gấp cổ tay với nghiêng trụ.
- "Bàn tay ban phước" khi cố gắng nắm tay (không thể gấp hoàn toàn ngón trỏ và ngón giữa).
Tổn thương Thấp (Ống cổ tay hoặc Vết rách Cổ tay)
- Teo cơ và dẹt mô cái.
- Mất đối chiếu ngón cái (cơ đối chiếu ngón cái).
- Mất cảm giác trên 3½ ngón tay bên ở mặt lòng bàn tay.
Điểm lâm sàng: Trong bất kỳ tổn thương nghi ngờ nào, hãy kiểm tra đối chiếu ngón cái đầu tiên; đó là một test sàng lọc nhanh, giá trị cao cho rối loạn chức năng thần kinh giữa.
Điểm 6: Thần kinh Trụ — Tổn thương Càng Xa, Bàn tay Vuốt Càng Nặng
Thần kinh trụ dễ bị tổn thương ở mỏm trên lồi cầu trong và ở cổ tay (ống trụ / ống Guyon). Các mẫu hình chấn thương và tương quan lâm sàng chính được tóm tắt trong cùng phần lâm sàng dây thần kinh lớn.
Tổn thương Cao (Quanh Khuỷu)
- Bàn tay vuốt ít rõ ràng hơn vì các cơ gấp dài (FDP đến ngón đeo nhẫn và ngón út) bị yếu.
- Yếu dạng và khép ngón tay do liệt các cơ gian cốt.
- Mất cảm giác trên mặt trong bàn tay và 1½ ngón tay trong.
Tổn thương Thấp (Cổ tay / ống Guyon)
- Bàn tay vuốt rõ rệt hơn của ngón đeo nhẫn và ngón út (FDP còn nguyên nhưng mất cơ nội tại).
- Teo cơ rõ rệt các cơ gian cốt và cơ mô út.
- Phân bố mất cảm giác tương tự.
Điểm lâm sàng: Bàn tay vuốt rõ rệt chỉ ra tổn thương xa, trong khi tổn thương cao cho bàn tay vuốt ít rõ rệt hơn nhưng yếu toàn bộ hơn trong vùng chi phối của thần kinh trụ.
Điểm 7: Tổn thương Trên đòn vs Dưới đòn Tuân theo Xương đòn
Xương đòn phân tách các tổn thương ảnh hưởng đến rễ và thân với những tổn thương liên quan đến nhánh cùng và các nhánh tận. Bố cục giải phẫu liên quan được hiển thị dưới các thành phần của đám rối thần kinh cánh tay.
Tổn thương Trên đòn
- Thường do lực kéo năng lượng cao.
- Liên quan đến rễ và thân.
- Có thể gây yếu cơ lan rộng và mất cảm giác đa khoanh da.
- Có thể liên quan đến yếu cơ hoành nếu phần đóng góp C5 cho thần kinh hoành bị ảnh hưởng.
Tổn thương Dưới đòn
- Thường do trật khớp vai hoặc chấn thương xuyên thấu ở nách.
- Liên quan đến nhánh cùng hoặc các nhánh tận.
- Các thiếu hụt có xu hướng theo các dây thần kinh có tên cụ thể (thần kinh nách, quay, giữa, trụ).
Điểm lâm sàng: Nếu yếu và thay đổi cảm giác từng mảng nhưng trải dài qua nhiều dây thần kinh có tên, hãy nghĩ đến sự tham gia ở mức đám rối thay vì một dây thần kinh ngoại vi đơn độc.
Điểm 8: Các Kiểu Đau Lan tỏa Hướng đến Đám rối, Không phải Dây thần kinh Đơn độc
Tổn thương dây thần kinh ngoại vi thường gây đau và thay đổi cảm giác giới hạn trong một vùng da duy nhất. Ngược lại, tổn thương đám rối thần kinh cánh tay thường tạo ra cơn đau lan tỏa hơn, khó định vị, lan tỏa qua nhiều vùng của chi.
Điểm lâm sàng: Đau hoặc dị cảm vượt qua các vùng kinh điển của thần kinh giữa, trụ và quay nên làm dấy lên nghi ngờ tổn thương đám rối ngay cả trước khi hoàn thành test vận động đầy đủ.
Điểm 9: Cơ chế Trước, Dây thần kinh Sau
Trong các kỳ thi và thực hành thực tế, cách nhanh nhất để định vị là bắt đầu với cơ chế chấn thương, sau đó khớp nó với mức độ có khả năng nhất. Một vài liên kết giá trị cao:
- Cổ bị ép cách xa vai → tổn thương thân trên (liệt Erb) tại C5–C6.
- Cánh tay đột ngột bị kéo lên trên → tổn thương thân dưới (liệt Klumpke) tại C8–T1.
- Trật khớp vai hoặc gãy cổ phẫu thuật → tổn thương thần kinh nách.
- Gãy thân giữa xương cánh tay → thần kinh quay trong rãnh xoắn, nguy cơ rơ cổ tay.
- Gãy trên lồi cầu xương cánh tay → thần kinh giữa và động mạch cánh tay trong hố khuỷu.
- Gãy mỏm trên lồi cầu trong → tổn thương thần kinh trụ cao.
Điểm lâm sàng: Trong các trạm OSCE, hãy mô tả cơ chế bằng ngôn ngữ giải phẫu. Giám khảo đánh giá cao các thí sinh liên kết các vectơ chấn thương bên ngoài với địa hình đám rối bên trong.
Điểm 10: Lập bản đồ Vận động Đáng tin cậy hơn Lập bản đồ Cảm giác
Các vùng cảm giác rất hữu ích, nhưng thường kém chính xác hơn trong chấn thương cấp tính và ở bệnh nhân lo âu. Test vận động, đặc biệt là các nhóm chính (cơ delta, cơ duỗi cổ tay, cơ gian cốt, cơ mô cái), cung cấp một bản đồ nhanh hơn và đáng tin cậy hơn về mức độ tổn thương.
Điểm lâm sàng: Bắt đầu với một test vận động ngắn: dạng vai, gấp/duỗi khuỷu, duỗi cổ tay, dạng ngón tay, đối chiếu ngón cái. Một khi bạn xác định được thiếu hụt vận động chính, hãy sử dụng test cảm giác và phản xạ để tinh chỉnh định vị.
Tóm tắt
Tổn thương đám rối thần kinh cánh tay dễ xử lý hơn nhiều khi bạn gắn chúng vào ba yếu tố: bố cục đám rối, hướng của lực chấn thương, và một tập hợp nhỏ các phát hiện vận động chính. Bằng cách tập trung vào các mẫu hình thân trên so với thân dưới, các dấu hiệu tổn thương thần kinh nách và quay, và hành vi đặc trưng của tổn thương thần kinh giữa và trụ ở các mức độ khác nhau, bạn có thể định vị hầu hết các chấn thương trong vài giây và trình bày một giải thích rõ ràng, dựa trên giải phẫu trong cả kỳ thi và thực hành lâm sàng.