Biến thể giải phẫu của dây thần kinh thanh quản quặt ngược và ý nghĩa phẫu thuật

Dây thần kinh thanh quản quặt ngược (RLN) là nguồn cung cấp vận động chính cho các cơ nội tại thanh quản, và tổn thương của nó vẫn là một trong những biến chứng đáng sợ nhất của phẫu thuật cắt tuyến giáp và vùng cổ trước trên tuyến giáp.¹⁰ Các mô tả kinh điển mô tả một đường đi tương đối cố định trong rãnh khí-thực quản, bắt chéo động mạch giáp dưới (ITA) trước khi vào thanh quản, nhưng nhiều loạt nghiên cứu lớn và các phân tích tổng hợp gần đây đã chỉ ra rằng phân nhánh ngoài thanh quản, đường đi không quặt ngược và các mối quan hệ biến đổi với ITA và dây chằng Berry là những phát hiện phổ biến chứ không phải ngoại lệ.³

Các biến thể này làm thay đổi vị trí, kích thước và tính dễ tổn thương của RLN trong trường mổ và giúp giải thích tại sao chỉ nhận diện bằng mắt thường không hoàn toàn loại bỏ được liệt dây thanh âm sau mổ.⁴ Bài viết này tổng hợp bằng chứng giải phẫu đương đại về các biến thể RLN có liên quan trực tiếp đến phẫu thuật, tập trung vào phân nhánh ngoài thanh quản, dây thần kinh thanh quản không quặt ngược (NRLN), mối quan hệ RLN–ITA, và độ tin cậy của rãnh khí-thực quản (TEG) và dây chằng Berry như là các mốc giải phẫu.

Tổng hợp này dựa trên các phân tích tổng hợp giải phẫu chất lượng cao gần đây và các loạt nghiên cứu lớn về giải phẫu vùng cổ trên xác và trong mổ báo cáo dữ liệu định lượng về các biến thể RLN. Các nguồn chính bao gồm các phân tích tổng hợp về phân nhánh ngoài thanh quản trên 28.387 dây thần kinh, mối quan hệ RLN–ITA trên 14.269 dây thần kinh, và tỷ lệ mắc dây thần kinh thanh quản không quặt ngược (NRLN) trên hơn 33.000 dây thần kinh bên phải, được bổ sung bởi một tổng quan hệ thống cập nhật về các biến thể RLN sử dụng bảng kiểm đảm bảo chất lượng giải phẫu.^{1, 3}

Khi có sẵn, các ước tính tỷ lệ mắc tổng hợp và phân bố theo bên được báo cáo trực tiếp từ các tính toán phân tích tổng hợp gốc thay vì được tính toán lại. Các loạt nghiên cứu trên xác hoặc trong mổ đơn trung tâm được trích dẫn để minh họa độ tin cậy của các mốc giải phẫu ở vùng TEG và dây chằng Berry và để cung cấp các ví dụ số cụ thể khi thiếu dữ liệu phân tích tổng hợp.^{7, 9}

Các Kiểu Phân Nhánh Ngoài Thanh Quản

Phân tích tổng hợp trên 28.387 RLN đã chứng minh rằng phân nhánh ngoài thanh quản (ELB) là kiểu hình giải phẫu chủ đạo chứ không phải là ngoại lệ, với tỷ lệ mắc tổng hợp chung là 60% (KTC 95% 54–66%).¹ Phân nhánh xảy ra thường xuyên hơn đáng kể trong mẫu vật xác (khoảng 73%) so với trong các loạt nghiên cứu trong mổ (khoảng 39%), phản ánh cả sự khác biệt giải phẫu thực sự và việc giảm phát hiện các nhánh nhỏ trong khi phẫu thuật.¹

Hầu hết các cấu hình ELB bao gồm một thân chính phân chia thành các nhánh trước và sau gần điểm vào thanh quản, thường trong vòng 5–20 mm từ khớp nhẫn-giáp.¹¹ Lập bản đồ chức năng trong mổ đã chỉ ra rằng đại đa số các sợi vận động, cho cả khép và dây thanh âm, đi trong nhánh ngoài thanh quản phía trước, có nghĩa là việc vô tình cắt đứt một nhánh nhỏ phía trước tưởng chừng không quan trọng có thể gây ra liệt dây thanh âm hoàn toàn.¹¹

Mối quan hệ với Động mạch Giáp dưới

Một phân tích tổng hợp chuyên sâu từ 79 nghiên cứu bao gồm 14.269 dây thần kinh đã định lượng mối quan hệ bất đối xứng cao giữa TKQH và động mạch giáp dưới (ITA).⁶ Ở bên trái, dây thần kinh thường đi phía sau ITA nhất (khoảng 63%), tiếp theo là đường đi giữa các nhánh động mạch (khoảng 20%) và ít gặp hơn là phía trước động mạch (khoảng 17%).⁶

Ở bên phải, mô hình này bị đảo ngược: sự bắt chéo phía trước và đường đi giữa các nhánh có tần suất tương đương (lần lượt khoảng 37% và 26%), trong khi đường đi phía sau chỉ được quan sát thấy ở khoảng 37% dây thần kinh.⁶ Các chuỗi nghiên cứu trên xác trước đây từ các nhóm Nhật Bản và châu Âu cũng cho thấy sự phân bố rộng tương tự, củng cố quan điểm rằng không nên giả định một cấu hình mạch-thần kinh duy nhất trong phẫu thuật.⁵

Độ tin cậy của Rãnh Khí-Thực quản và Dây chằng Berry

Các chuỗi nghiên cứu trên xác và trong mổ xác nhận rằng rãnh khí-thực quản (TEG) là một mốc giải phẫu hữu ích nhưng không phải không thể sai lầm. Trong một nghiên cứu phẫu thuật tiến cứu trên 162 dây thần kinh, TKQH chạy trong TEG trong khoảng 70% trường hợp, trong khi khoảng 16% nằm ở nửa sau của khí quản và các nhóm nhỏ hơn thì lệch ra khỏi hoặc hướng về phía rãnh.⁹ Các nghiên cứu trên xác khác và các đánh giá mốc giải phẫu phân tích tổng hợp cũng báo cáo tương tự rằng một phần tư đến một phần ba dây thần kinh có thể nằm một phần hoặc hoàn toàn bên ngoài rãnh tại một điểm nào đó dọc theo đường đi cổ của chúng.⁷

Dây chằng Berry đại diện cho vùng nguy cơ cao thứ hai nhưng rất quan trọng: trong một chuỗi nghiên cứu phẫu thuật cắt ngang trên 46 dây thần kinh, 54% tiếp xúc trực tiếp với dây chằng, 37% đi qua giữa dây chằng và rãnh khí-thực quản, và 7% thực sự xuyên qua chính dây chằng.⁸ Tổng hợp phân tích tổng hợp từ dữ liệu trên xác chỉ ra rằng các dây thần kinh nằm trong hoặc ngay sát dây chằng Berry chiếm phần lớn các tổn thương do kéo căng và cắt đứt, ủng hộ việc bóc tách tỉ mỉ và làm trơ vùng này dưới tầm nhìn trực tiếp.⁷

Dây Thần Kinh Thanh Quản Không Quặt Ngược

Dây thần kinh thanh quản không quặt ngược (NRLN) là biến thể dây QN có ý nghĩa lâm sàng quan trọng nhất nhưng ít gặp nhất. Một phân tích tổng hợp chuyên sâu trên 33.571 dây thần kinh bên phải cho thấy tỷ lệ hiện mắc NRLN bên phải gộp là 0,7% (KTC 95% 0,6–0,9%), với tỷ lệ hiện mắc gần như bằng không ở bên trái trong các quần thể không có đảo ngược phủ tạng.² Trong cùng phân tích đó, 86,7% các trường hợp NRLN bên phải có liên quan đến động mạch dưới đòn phải lạc chỗ, nhấn mạnh giá trị của chẩn đoán hình ảnh cắt lớp hoặc Doppler trước mổ khi nghi ngờ có bất thường mạch máu.²

Các tổng quan hệ thống về biến thể dây QN xác nhận rằng NRLN hầu như luôn xuất hiện ở bên phải và thường đi vào thanh quản trực tiếp tại hoặc gần khớp nhẫn-giáp, thường với đường đi vòng hoặc ngang qua nền tuyến giáp thay vì đi lên trong rãnh khí-thực quản.³ Việc không lường trước được kiểu hình này là một nguyên nhân được công nhận dẫn đến cắt đứt thần kinh thảm khốc, đặc biệt khi phẫu thuật viên tìm kiếm một dây thần kinh 'quặt ngược bị mất' ở vị trí thấp trong rãnh thay vì bóc tách thận trọng từ dây thần kinh phế vị hướng về điểm vào thanh quản.

Xuyên suốt nhiều bộ dữ liệu độc lập, giải phẫu dây QN xuất hiện như một phổ các biến thể có thể dự đoán được hơn là những đặc điểm cá biệt ngẫu nhiên. Phân nhánh ngoài thanh quản là quy luật ở hầu hết các quần thể, và tỷ lệ hiện mắc cao của nó giải thích tại sao việc chỉ bóc tách 'thân chính' là không đủ để đảm bảo bảo tồn toàn bộ chức năng vận động.^{1, 11} Đồng thời, mối quan hệ bất đối xứng giữa dây QN và động mạch giáp dưới cùng với tỷ lệ đáng kể các dây thần kinh nằm ngoài Rãnh khí-thực quản có nghĩa là việc chỉ dựa vào một mốc giải phẫu đơn lẻ nào đó sẽ tạo ra điểm mù, đặc biệt ở bên phải nơi các cấu hình nguy cơ cao như nằm trước động mạch hoặc giữa các động mạch là phổ biến nhất.⁶

Công trình phân tích tổng hợp cũng đã định hình lại các thực thể 'hiếm gặp' như NRLN bằng cách gắn các con số cụ thể vào nguy cơ phẫu thuật: một tỷ lệ hiện mắc dưới 1% trong dân số chung vẫn chuyển thành một tỷ lệ mắc tích lũy có ý nghĩa ở các trung tâm tuyến giáp có khối lượng bệnh cao, đặc biệt khi kết hợp với các bất thường mạch máu có thể phát hiện được trên hình ảnh tiền phẫu.² Tổng quan hệ thống cập nhật về các biến thể dây QN nêu bật sự không đồng nhất địa lý và phương pháp luận rộng nhưng ủng hộ tính khái quát hóa của các kiểu hình này trên nhiều quần thể và thiết kế nghiên cứu khác nhau.³

Bằng chứng giải phẫu chất lượng cao hiện nay đã định lượng được tỷ lệ phổ biến của các biến thể chính của dây thần kinh thanh quản quặt ngược và làm rõ tác động phẫu thuật của chúng. Phân nhánh ngoài thanh quản, mối quan hệ biến đổi giữa dây thần kinh thanh quản quặt ngược và động mạch giáp dưới, đường đi không quặt ngược và mối liên hệ chặt chẽ với dây chằng Berry đều đủ phổ biến để đòi hỏi sự dự phòng thường quy hơn là chỉ nhận biết ngẫu nhiên.

Phẫu thuật tuyến giáp và cổ an toàn đòi hỏi việc xác định có chủ đích dây thần kinh từ mức rãnh khí-thực quản hoặc thần kinh phế vị đến điểm vào thanh quản của nó, tìm kiếm và bảo tồn có hệ thống các nhánh ngoài thanh quản, và sự đánh giá rằng giải phẫu thần kinh-mạch máu bên phải cùng các bất thường nghi ngờ của mạch máu lớn đòi hỏi sự thận trọng đặc biệt. Việc tích hợp những hiểu biết giải phẫu dựa trên dữ liệu này vào chiến lược phẫu thuật tiêu chuẩn mở ra một con đường thực tế để tiếp tục giảm tỷ lệ tổn thương dây thần kinh thanh quản quặt ngược vượt ra ngoài những gì có thể đạt được chỉ bằng kỹ thuật hoặc giám sát thần kinh đơn thuần.