Biến Thể Đám Rối Cánh Tay – Phân Tích Tổng Hợp về Rễ, Thân và Bó

Đám rối cánh tay được hình thành chủ yếu bởi các nhánh trước của C5–T1 và theo kinh điển được tổ chức thành rễ, ba thân, sáu ngành và ba bó xung quanh động mạch nách, nhưng các nghiên cứu giải phẫu tử thi và chẩn đoán hình ảnh cho thấy kiểu mẫu “tiêu chuẩn” này chỉ có mặt ở một tỷ lệ mẫu vật.

Sự biến đổi bắt đầu ở mức độ đóng góp của rễ, với các đám rối tiền định (C4–C8) và hậu định (C6–T2), và kéo dài qua sự hình thành thân, hình thái bó và nguồn gốc của các nhánh tận chính như dây thần kinh cơ bì, dây thần kinh giữa, dây thần kinh trụ và dây thần kinh quay.^{1, 8} Các biến thể này có thể thay đổi mối quan hệ của các thành phần thần kinh với các mạch dưới đòn và nách và làm thay đổi hiệu quả của các kỹ thuật gây tê vùng hoặc chuyển ghép thần kinh.

Các phân tích tổng hợp gần đây của Benes và đồng nghiệp, cùng với các loạt nghiên cứu tử thi tập trung của Han, Pandey và những người khác, cung cấp các ước tính tỷ lệ hiện mắc gộp cho các kiểu mẫu thông thường và biến thể ở mỗi cấp độ phân cấp của đám rối và mô tả các bất thường ở cấp độ bó và các nhánh thông nối quan trọng lâm sàng.^{1, 3} Bài viết này tóm tắt những dữ liệu đó với trọng tâm cụ thể vào các biến thể của rễ, thân và bó cũng như ý nghĩa của chúng đối với phẫu thuật và gây tê vùng.

Trình bày phân tích tổng hợp này dựa trên công trình của Benes và cộng sự, những người đã tổng hợp tính biến đổi giải phẫu của đám rối cánh tay trong một loạt nghiên cứu bao gồm tổ chức trên xương đòn (rễ, thân, ngành và bó) và các kiểu phân nhánh dưới xương đòn.^{1, 5} Phần I gộp dữ liệu từ 40 nghiên cứu tử thi (3055 chi) báo cáo về sự đóng góp của rễ, sự hình thành thân, cấu hình bó và mối quan hệ của chúng với động mạch nách, sử dụng các mô hình hiệu ứng ngẫu nhiên để ước tính tỷ lệ hiện mắc và tính không đồng nhất.

Phần III mở rộng phân tích sang 75 nghiên cứu giải phẫu (4772 chi) mô tả sự phân nhánh dưới xương đòn của các bó ngoài, trong và sau và nguồn gốc của các nhánh tận chính.⁵ Để cung cấp bối cảnh ở cấp độ mẫu vật, các ước tính gộp này được tích hợp với một loạt 60 tử thi phân loại các biến thể theo đoạn và ghi nhận tần suất của các nhánh thông nối, và với một nghiên cứu tử thi lớn hơn chi tiết về các vị trí bó bất thường và sự vắng mặt của bó sau.^{3, 4}

Các bài báo đánh giá và lâm sàng bổ sung về gây tê đám rối cánh tay, các biến thể liên quan lâm sàng và sự phát triển thai nhi đã được sử dụng để giải thích ý nghĩa phát triển và thủ thuật của các con số tỷ lệ hiện mắc gộp.^{6, 9} Tỷ lệ phần trăm trong văn bản và biểu đồ được làm tròn đến số nguyên gần nhất để rõ ràng trong khi vẫn bảo toàn hướng và độ lớn của dữ liệu gốc.

Rễ và Thân

Trong phân tích tổng hợp trên xương đòn, một đám rối C5–T1 thông thường với sự đóng góp rễ điển hình và ba thân kinh điển có mặt ở khoảng 84% chi trên, xác nhận rằng kiểu mẫu sách giáo khoa là phổ biến nhưng không phải phổ quát.¹ Các đám rối tiền định, trong đó C4 đóng góp đáng kể và T1 bị giảm, xảy ra ở khoảng 11% chi, trong khi các đám rối hậu định với sự đóng góp nổi bật của T2 được xác định ở khoảng 1%.

Pellerin và cộng sự đã xem xét các loạt nghiên cứu trước đó và cho thấy độ lớn tương tự rộng rãi, nhấn mạnh rằng các định nghĩa biến đổi về đám rối tiền định và hậu định đã góp phần vào tính không đồng nhất trong dữ liệu lịch sử.² Nghiên cứu thai nhi của Uysal và cộng sự đã chứng minh rằng các đóng góp không điển hình của C4 và T2 đã được thiết lập trước khi sinh, ủng hộ cơ sở phát triển cho các kiểu mẫu này hơn là chỉ đơn thuần là tái tạo thích nghi.⁹ Hình 1 tóm tắt tỷ lệ hiện mắc gộp của các cấu hình thông thường, tiền định và hậu định.

Sự hình thành thân và tổ chức trên đòn

Bất chấp sự biến đổi ở mức rễ, sự hình thành thân cho thấy độ ổn định tương đối: trong cùng một phân tích tổng hợp, mô hình ba thân kinh điển xuất phát từ C5–C6, C7 và C8–T1 một lần nữa được quan sát thấy ở khoảng 84% chi thể, phản ánh sát sao tỷ lệ đóng góp rễ thông thường.¹ Các mô hình biến thể bao gồm thân trên kết hợp C4 trong các đám rối tiền định, thân dưới nhận sợi từ C7–T1 hoặc C8–T2 trong các đám rối hậu định, và đôi khi có thêm các thân phụ hoặc thân tách không phù hợp với mô hình ba thân.

Một nghiên cứu tử thi khu vực ở người trưởng thành Sri Lanka báo cáo sự chiếm ưu thế tương đương của sự sắp xếp ba thân nhưng ghi nhận một nhóm nhỏ các đám rối có thân hợp nhất hoặc hình thành không đối xứng, minh họa cách dữ liệu đặc trưng quần thể nằm trong phạm vi phân tích tổng hợp toàn cầu.¹⁰ Hình 2 đối chiếu tổ chức trên đòn thông thường với tỷ lệ gộp của các đám rối cho thấy bất kỳ biến thể nào ở mức rễ hoặc thân.

Hình thái và Vị trí của Bó

Pandey và Shukla đã khảo sát 172 tử thi và xác định các biến thể của bó hoặc dây thần kinh giữa ở khoảng 13% chi, bao gồm vị trí bất thường của bó so với động mạch nách, không có bó sau và sự hình thành dây thần kinh giữa không điển hình.⁴ Sự vắng mặt của bó sau, với các nhánh thông thường của nó thay vào đó xuất phát từ bó ngoài và bó trong và đôi khi bắt chéo phía trước động mạch nách, được quan sát thấy ở khoảng 3–4% chi, trong khi vị trí bất thường của bó xung quanh động mạch được ghi nhận ở một nhóm nhỏ hơn. Hình 4 tóm tắt tần suất tương đối của vị trí bó bình thường, vị trí bất thường và sự vắng mặt của bó sau trong loạt nghiên cứu này.

Trong phân tích tổng hợp trên xương đòn, mối quan hệ thông thường của các bó với phần thứ hai của động mạch nách có mặt ở khoảng 96% chi, xác nhận rằng sự dịch chuyển thô của các bó là không phổ biến nhưng có ý nghĩa lâm sàng khi nó xảy ra.¹ Trong phân tích tổng hợp dưới xương đòn, Benes và cộng sự đã tìm thấy một kiểu "điển hình" chiếm ưu thế về sự phân nhánh từ bó ngoài, bó trong và bó sau nhưng xác nhận tần suất đáng kể của các nguồn gốc không điển hình, chẳng hạn như dây thần kinh ngực trong hoặc các thông nối giữa dây thần kinh cơ bì và dây thần kinh giữa xuất phát từ các bó không mong đợi hoặc từ nhiều bó.^{5, 6}

Cùng với nhau, các bộ dữ liệu phân tích tổng hợp và tử thi cho thấy đám rối thần kinh cánh tay kết hợp một cấu trúc vĩ mô ổn định đáng kể với sự biến đổi đáng kể ở cấp độ vi mô. Ở cấp độ vĩ mô, hầu hết các chi thể hiện một đám rối C5–T1 thông thường tạo thành ba thân, sáu ngành và ba bó được định vị một cách dự đoán được xung quanh động mạch nách.¹ Tuy nhiên, ở cấp độ vi mô, sự dịch chuyển rễ trong các đám rối tiền định vị và hậu định vị, các kết nối phụ giữa các ngành và bó, và các nguồn gốc hoặc thông nối biến đổi của các nhánh chính là phổ biến, đặc biệt là đối với bó trong và bó ngoài.^{3, 6}

Sự đối ngẫu này giải thích tại sao các bác sĩ phẫu thuật và bác sĩ gây mê thường xuyên gặp phải sự phân nhánh hoặc vùng chi phối hỗn hợp không mong đợi mặc dù học một sơ đồ "tiêu chuẩn" duy nhất: khung thô thường còn nguyên vẹn, nhưng đường đi chi tiết của các sợi thường khác với kỳ vọng trong sách giáo khoa.^{6, 8} Đối với gây tê vùng, các đám rối tiền định vị và hậu định vị làm thay đổi vị trí của các bó rễ và thân giữa các cơ bậc thang hoặc trên xương sườn thứ nhất, có thể thu hẹp cửa sổ an toàn siêu âm và tăng nguy cơ tê không hoàn toàn hoặc liên quan đến dây thần kinh hoành.

Đối với tái tạo chấn thương và chuyển dây thần kinh, kiến thức về tần suất dây thần kinh giữa nhận nhiều rễ, tần suất dây thần kinh cơ bì và dây thần kinh giữa thông nối với nhau, và cách các nhánh xuất phát từ các bó không mong đợi giúp tránh nhận diện sai các bó sợi cho và nhận và cải thiện việc diễn giải sinh lý thần kinh trong mổ.^{4, 6} Các đám rối tiền định vị và hậu định vị và sự dịch chuyển bó tinh tế cũng ảnh hưởng đến việc giải ép lối ra ngực và có thể là nguyên nhân cơ bản của một số trường hợp có triệu chứng thần kinh không giải thích được khác, mặc dù dữ liệu kết quả chất lượng cao vẫn còn hạn chế.²

Các nghiên cứu thai nhi chỉ ra rằng nhiều kiểu mẫu này có mặt trong tử cung, gợi ý rằng sự biến đổi phản ánh sự định hình phát triển của các nhánh trước và sự chi phối thần kinh của chồi chi hơn là sự tái tạo sau này.⁹ Từ góc độ giáo dục, việc trình bày một sơ đồ "cổ điển" duy nhất mà không có các lựa chọn thay thế được định lượng là gây hiểu lầm; tích hợp các biểu đồ thanh và biểu đồ donut đơn giản cho thấy tần suất xảy ra của các biến thể chính giúp việc giảng dạy phù hợp hơn với những gì các bác sĩ lâm sàng gặp phải trong phòng mổ và thực hành gây tê vùng.

Bằng chứng hiện tại chỉ ra rằng một đám rối thần kinh cánh tay C5–T1 thông thường với sự hình thành thân và bó tiêu chuẩn có mặt ở hầu hết các cá nhân, tuy nhiên khoảng một trong chín người có đám rối tiền định vị và khoảng một trong một trăm người có đám rối hậu định vị.^{1, 2} Ở cấp độ ngành và bó, khung ba bó thô có tính quy luật về mặt đại thể ở khoảng 96% chi, nhưng các thông nối phụ và nguồn gốc nhánh không điển hình là thường xuyên và có thể thay đổi đáng kể bản đồ chức năng của các vùng thần kinh.^{1, 3}

Các bất thường ở cấp độ bó không phổ biến nhưng quan trọng—chẳng hạn như vị trí bó bất thường so với động mạch nách hoặc sự vắng mặt của bó sau—trực tiếp ảnh hưởng đến các hành lang phẫu thuật và hồ sơ an toàn của các khối dưới xương đòn và nách.^{4, 5} Việc tích hợp dữ liệu tỷ lệ hiện mắc được định lượng và các kiểu biến thể điển hình vào kế hoạch phẫu thuật trước, giao thức siêu âm và giảng dạy giải phẫu sẽ giúp giảm tổn thương thần kinh do thầy thuốc và cải thiện kết quả trong phẫu thuật đám rối thần kinh cánh tay, tái tạo chấn thương và gây tê vùng.^{6, 7}