Xác hay CTA: Cái nào nên là lõi của giảng dạy giải phẫu hiện đại?

Câu trả lời truyền thống cho câu hỏi “lõi của giảng dạy giải phẫu là gì?” từ lâu rất đơn giản: mổ xác. Hai thập kỷ gần đây đã phá vỡ đồng thuận đó khi CT, CT mạch (CTA), MR và các dựng hình 3D chất lượng cao trở nên thường quy trong cả thực hành lâm sàng lẫn phòng thí nghiệm giải phẫu.⁸ Đồng thời, sức ép về thu gọn chương trình, chi phí, vấn đề đạo đức và hậu cần với phòng mổ xác khiến một số trường giảm hoặc bỏ hẳn dạy trên xác, chuyển sang mẫu cắt sẵn và tài nguyên số.⁹

Các tiến bộ song song trong CTA đã thay đổi hiểu biết của chúng ta về biến thể mạch thận, giải phẫu xoang cạnh mũi và đường đi động mạch đốt sống, cung cấp dữ liệu phong phú ở mức quần thể về tính đa dạng giải phẫu – điều trước đây khó đạt được chỉ bằng nghiên cứu xác.^{2, 4} Sinh viên hiện đại cũng thường gặp giải phẫu lần đầu qua X-quang, CT, nội soi và hệ thống định vị, hơn là trong phòng mổ xác. Do đó, câu hỏi trung tâm không còn là xác hay hình ảnh “tốt hơn”, mà là: phương thức nào nên làm trục chính cho chương trình hiện đại, và chúng nên được tích hợp thế nào.

Bài tổng quan tường thuật, dựa trên dữ liệu này đối chiếu giải phẫu xác và giải phẫu dựa trên hình ảnh qua ba hệ thống minh họa: động mạch thận, biến thể xoang cạnh mũi và mẫu hình mức vào lỗ ngang của động mạch đốt sống. Với động mạch thận, các loạt xác báo cáo động mạch thận phụ hoặc thêm được so sánh với các nghiên cứu CTA và CT mạch đa dãy định lượng biến thể mạch thận ở người hiến thận tiềm năng và quần thể chung.^{1, 2} Với xoang cạnh mũi, các nghiên cứu CT về tần suất các biến thể quan trọng như concha bullosa, tế bào agger nasi và tế bào Haller được dùng làm đối chiếu dựa trên hình ảnh.^{4, 5}

Phân tích động mạch đốt sống tập trung vào đoạn V2, nơi dữ liệu xác và MR/CT mạch cho phép định lượng tần suất VA không vào lỗ ngang C6 – một yếu tố nguy cơ quan trọng trong phẫu thuật cổ trước.⁶ Để đặt khung ý nghĩa giáo dục, chúng tôi dựa trên các bài báo so sánh và tổng quan xem xét kết quả thi và cảm nhận người học khi dùng mổ xác, dạy dựa trên hình ảnh và các tiếp cận đa phương thức hoặc giàu công nghệ.^{7, 9}

Nghiên cứu giải phẫu trực tiếp của Saldarriaga và cộng sự trên xác người Colombia phát hiện động mạch thận thêm ở khoảng một phần tư số thận, trong đó mạch phụ thường gặp một bên hơn là hai bên, và chủ yếu là một động mạch phụ thay vì nhiều nhánh.¹ Các loạt như vậy xác định hình thái chi tiết, bao gồm điểm vào cực hay rốn, và mẫu phân nhánh trước rốn, nhưng bị giới hạn về cỡ mẫu và tính đa dạng vùng địa lý.

Các loạt CTA hiện nay thường khảo sát hàng trăm bệnh nhân trong một nghiên cứu. Çınar và Türkvatan báo cáo biến thể mạch thận ở khoảng một phần tư các ca CT mạch đa dãy, trong khi các loạt CTA người hiến thận gần đây từ Sudan và các vùng khác mô tả biến dạng bẩm sinh mạch máu, bao gồm động mạch thận phụ, ở khoảng 20–25% người hiến.^{2, 3} Các bài tổng quan về đánh giá người hiến thận sống nhấn mạnh CTA phát hiện tin cậy động mạch thận phụ, phân nhánh sớm và biến thể tĩnh mạch – tất cả đều thiết yếu cho lập kế hoạch phẫu thuật và chọn mảnh ghép.³

Về dạy học, thận trên xác cho phép bóc tách từng bước cuống thận, cảm nhận trực tiếp kích thước mạch và liên hệ trực quan với các sơ đồ cây mạch thận trong bài giảng, chẳng hạn như các sơ đồ về các nhánh của động mạch chủ bụng và cây động mạch thận. Ngược lại, bộ dữ liệu CTA cho phép trong vài buổi thực hành, sinh viên tiếp xúc nhanh với hàng chục biến thể thực tế và gắn trực tiếp với hình ảnh tiền phẫu mà họ sẽ phải đọc trong thực hành mạch máu và ghép tạng.

Các nghiên cứu xoang trên xác vẫn quan trọng để minh họa mối quan hệ niêm mạc và mốc phẫu thuật, nhưng CT độ phân giải cao đã trở thành chuẩn thực tế để liệt kê các biến thể có ý nghĩa đối với phẫu thuật nội soi chức năng xoang. Các loạt CT kinh điển và hiện đại ghi nhận thường xuyên các biến thể như concha bullosa, tế bào agger nasi, tế bào Haller và mẫu khí hóa xương sàng phức tạp với cỡ mẫu lên tới hàng trăm.^{4, 5}

Nautiyal và cộng sự, chẳng hạn, báo cáo concha bullosa của cuốn mũi giữa ở khoảng 31% đối tượng, tế bào agger nasi ở khoảng 22%, tế bào Haller ở 23% và lệch vách ngăn mũi ở gần 22% trong một loạt CT trên người không triệu chứng xoang.⁵ Các khoảng tần suất tương tự cũng xuất hiện trong những nghiên cứu đa trung tâm và so sánh giữa các nhóm sắc tộc về giải phẫu vùng xoang cạnh mũi.⁴ Các bộ dữ liệu hình ảnh này nối thẳng với lập kế hoạch tiền phẫu: người học có thể cuộn qua CT cắt ngang và đứng dọc để thấy cách biến thể làm lệch lỗ đổ, hẹp đường dẫn lưu hoặc thay đổi khoảng cách tới ổ mắt và nền sọ.

Ngược lại, đầu xác – đặc biệt khi được mổ dưới nội soi – đem lại khả năng cảm nhận tuyệt vời về mặt phẫu tích mô, bề mặt chảy máu và phản hồi xúc giác của dụng cụ trong các hành lang hẹp, điều mà CT không thể cung cấp. Về mặt dạy học, điều này chống lại quan điểm xem CT là “thay thế” cho mổ xác vùng xoang; đúng hơn, CT nên dùng để chuẩn bị và sau đó củng cố buổi mổ, với việc sinh viên nhận diện biến thể trên hình ảnh rồi lập tức liên hệ với mẫu đã mổ.

Đoạn V2 của động mạch đốt sống là ví dụ điển hình cho việc hình ảnh và mổ xác trả lời những câu hỏi khác nhau. Bruneau và cộng sự phân tích 500 VA bằng MR và CT, phát hiện mạch vào lỗ ngang C6 ở khoảng 93% trường hợp, còn vào C5, C4, C7 hoặc cao hơn chiếm khoảng 7% còn lại.⁶ Những biến thể này làm thay đổi đáng kể hồ sơ nguy cơ của phẫu thuật cổ trước và tốt nhất được nhận diện trên hình ảnh tiền phẫu, hơn là suy diễn từ các mô tả kinh điển rút ra từ xác.

Dù vậy, nghiên cứu xác vẫn tối quan trọng để xác định các hành lang thao tác an toàn khi VA đã được bộc lộ, làm rõ mối quan hệ giữa các quai V2, khớp Luschka, rễ thần kinh và cơ dài cổ. Hình ảnh không thể tái tạo sự phán đoán bằng tay cần thiết khi cắt bỏ gai xương gần một VA bị lệch ra ngoài, nhưng nó giúp đảm bảo rằng bác sĩ nội trú hiểu tần suất giải phẫu “sách giáo khoa” bị thay đổi bởi biến thể phát triển.

Nghiên cứu so sánh kinh điển của Biasutto về sinh viên y được học bằng mổ xác, học bằng máy tính hoặc cả hai cho thấy kết quả thi và hiểu biết thực hành tốt nhất ở nhóm kết hợp; nhóm chỉ mổ xác học tốt hơn nhóm chỉ dùng máy tính.⁷ Bài tổng quan phê bình của Estai và Bunt về giáo dục giải phẫu cũng kết luận rằng không một phương thức đơn lẻ nào đủ; thay vào đó, mổ xác, hình ảnh, giải phẫu sống và đa phương tiện mỗi phương thức mang ưu điểm riêng cần được phối hợp có chủ đích, thay vì đặt chúng vào thế đối đầu loại trừ lẫn nhau.⁹

Các tài liệu tiếp theo, bao gồm bài tranh luận nhiều tác giả của McMenamin về việc liệu chúng ta còn “thật sự cần xác” hay không, củng cố ba điểm chính: mổ xác hỗ trợ mạnh cho hiểu biết không gian dài hạn và hình thành bản sắc nghề nghiệp; hình ảnh chất lượng cao và công cụ số cải thiện khả năng chuyển giao sang bối cảnh lâm sàng và X-quang; còn các khóa học thuần ảo có nguy cơ tạo ra sự lĩnh hội hời hợt và ngắn hạn.^{8, 10} Trên nhiều chương trình khác nhau, những mô hình hiệu quả nhất có vẻ là các mô hình vẫn giữ phòng mổ xác ở vị trí trung tâm nhưng thiết kế lại để phối hợp chặt chẽ với các buổi học dựa trên hình ảnh và tài nguyên số được chọn lọc kỹ.

Qua các ví dụ về mạch thận, xoang cạnh mũi và động mạch đốt sống, một mẫu hình nhất quán xuất hiện: CTA và các phương thức hình ảnh liên quan vượt trội trong việc định lượng biến thể giải phẫu và trình bày giải phẫu ở các mặt phẳng, hướng nhìn dùng cho quyết định lâm sàng; trong khi đó, xác vẫn vô đối trong rèn luyện hiểu biết không gian sâu, kỹ năng xử lý mô và thái độ nghề nghiệp đối với cơ thể người.^{1, 8} Hình ảnh có thể cho sinh viên thấy, chỉ trong một buổi lab, nhiều động mạch thận phụ, biến thể xoang hoặc đường đi VA bất thường hơn cả một năm mổ xác. Tuy nhiên, hình ảnh luôn là biểu diễn đã được “lọc”, và việc đọc chúng phụ thuộc vào mô hình tinh thần thường được xây dựng trong phòng mổ xác.

Các tổng quan tập trung vào giáo dục nhấn mạnh rằng những nỗ lực thay thế hoàn toàn xác bằng hình ảnh, mô hình nhựa hay hệ thống ảo chưa tạo ra bằng chứng rõ ràng, bền vững về cải thiện năng lực giải phẫu hoặc hiệu quả lâm sàng.^{9, 10} Thay vào đó, các chương trình đa phương thức – trong đó mổ xác neo giữ giảng dạy vùng và được tích hợp chặt với X-quang, giải phẫu bề mặt và tài nguyên công nghệ – thường gắn với khả năng ghi nhớ tốt hơn và sự hài lòng của sinh viên cao hơn. Về mặt hậu cần, cách tích hợp này cũng giúp sử dụng hiệu quả hơn số lượng xác có hạn bằng cách tập trung thời gian lab vào vùng “năng suất cao”, và bổ sung phần hiếm gặp bằng khám phá dựa trên hình ảnh.

Đối với các nhà giải phẫu và phẫu thuật viên tham gia thiết kế chương trình, hàm ý thực tế là CTA không nên được coi là đối thủ của dạy trên xác mà là đối tác không thể thiếu. Các ví dụ về mạch máu, xoang và động mạch đốt sống có thể được dùng để xây dựng các “đường học tập tích hợp dọc” bắt đầu bằng mổ xác ở năm đầu, tiếp tục bằng thảo luận ca dựa trên hình ảnh ở các giai đoạn lâm sàng và kết thúc bằng mô phỏng, định vị phẫu thuật.

Mổ xác và CTA chiếm những vị trí khác nhau nhưng bổ trợ trong giáo dục giải phẫu. Mổ xác hỗ trợ độc nhất cho việc khám phá trực tiếp các mối liên hệ ba chiều, cảm nhận mặt phẫu tích mô và hình thành nhân cách nghề nghiệp xung quanh cái chết và hiến tạng. Trong khi đó, CTA và các kỹ thuật hình ảnh hiện đại cho thấy phổ biến thiên giải phẫu ngoài đời thực và bám sát cách giải phẫu được gặp trong X-quang, nội soi và phòng mổ.^{2, 8}

Lõi của một chương trình giải phẫu hiện đại vì thế không nên là mổ xác hoặc CTA một cách đơn độc, mà là một chương trình đa phương thức được thiết kế có chủ đích, trong đó dạy trên xác vẫn là trung tâm và được liên kết hệ thống với hình ảnh và tài nguyên số. Cách tiếp cận này vừa tôn trọng giá trị giáo dục và đạo đức bền vững của mổ xác, vừa khai thác thế mạnh của hình ảnh hiện đại để chuẩn bị sinh viên cho thực hành trong môi trường phẫu thuật và can thiệp giàu hình ảnh.