Giải phẫu Nội soi so với Giải phẫu Phẫu thuật Mở: Chúng Ta Có Đang Dạy Những Mốc Giải phẫu Sai Lầm?

Trong hơn một thế kỷ, giải phẫu phẫu thuật đã được dạy từ các phẫu tích mở, bên ngoài: da đầu được lật, vạt cổ được nâng lên, cơ sau được bóc tách khỏi xương. Sinh viên học các mối quan hệ khi chúng xuất hiện trong một trường rộng dưới tầm nhìn trực tiếp và sự kéo giãn bằng tay. Trong thực hành đương đại, đó không phải là cách mà hầu hết các bác sĩ phẫu thuật thực hiện.

Phẫu thuật nội soi xoang, các phương pháp tiếp cận nền sọ qua đường mũi, cắt tuyến giáp hỗ trợ bằng video, các hành lang qua miệng và các thủ thuật cột sống qua lỗ liên hợp đều dựa vào các kênh làm việc hẹp, quang học xiên và tầm nhìn phóng đại. Tuy nhiên, nhiều học viên vẫn bước vào phòng mổ với một bản đồ tinh thần được vẽ từ sự tiếp cận mở, định hướng theo các mốc giải phẫu mà họ sẽ không thực sự nhìn thấy và các vùng nguy cơ thay đổi một khi camera được đưa vào.^{1, 2}

Phẫu tích xác vẫn thường tiến hành từ da đến xương theo một đường thẳng. Logic đó có ý nghĩa đối với việc thám sát cổ kinh điển hoặc mở sọ rộng, và các mô tả trong sách hướng dẫn tiêu chuẩn phản ánh cùng một thành kiến: trần sàng được mô tả là cao và xa, dây thần kinh thanh quản quặt ngược được cho là nằm đáng tin cậy trong rãnh khí-thực quản và động mạch đốt sống đi vào lỗ ngang ở C6 trong hầu hết các trường hợp.

Các loạt nghiên cứu tổng hợp lớn cho thấy bức tranh này không đầy đủ như thế nào. Phân tích tổng hợp hơn 28.000 dây thần kinh thanh quản quặt ngược cho thấy sự phân nhánh ngoài thanh quản ở khoảng 60% dây thần kinh, với sự biến đổi đáng kể giữa hai bên và theo loại nghiên cứu, trực tiếp thách thức ý tưởng về một quỹ đạo rãnh đơn lẻ đáng tin cậy.³ Công trình về các dây thần kinh không quặt ngược và các nối thần kinh thanh quản minh họa thêm rằng dây thần kinh là một cấu trúc dạng đám rối, biến đổi chứ không phải là một thân dự đoán được đơn lẻ.⁴

Các hành lang mũi xoang và nền sọ trước

Các loạt nghiên cứu nội soi kiểm tra chiều cao trần sàng và độ dốc nền sọ trước sử dụng phân loại Keros, Gera hoặc phân loại Thái Lan–Malaysia–Singapore (TMS) mới hơn đưa ra một điểm đơn giản: một vài milimét độ sâu của phiến bên hoặc một góc nền sọ dốc hơn có thể biến một thao tác bóc tách sàng tưởng chừng an toàn thành một thủ thuật nguy cơ cao.^{1, 2} Từ hành lang qua mũi, phiến bên thấp và thành hốc mắt trở thành các vùng nguy hiểm đầu tiên, không phải là các ranh giới xa xôi.

Giải phẫu ngách trán tuân theo cùng một mẫu hình. Các tế bào như tế bào agger nasi, tế bào trên bóng và tế bào trán, những tế bào hầu như không xuất hiện trong các mô tả cũ theo hướng mở, hoàn toàn quyết định đường dẫn lưu nội soi và hành lang an toàn cho thủ thuật mở xoang trán.

Các hành lang cột sống và tam giác Kambin

Các phương pháp tiếp cận thắt lưng qua lỗ liên hợp có phiên bản riêng của vấn đề này. Tam giác Kambin, và định nghĩa lại sau này của nó là lăng trụ Kambin, mô tả một hành lang an toàn ba chiều được giới hạn bởi rễ thần kinh đi ra, tấm tận cùng và mấu khớp trên. Công trình trên xác và hình ảnh cho thấy sự biến đổi lớn trong không gian này giữa các tầng và bệnh nhân — liên quan chặt chẽ đến hình thái của ống sống, tủy sống và các cấu trúc thần kinh — có nghĩa là vùng làm việc chỉ an toàn nếu bác sĩ phẫu thuật hiểu rõ tầm nhìn ba chiều nội soi.^{8, 9}

Khi học viên học một vùng từ góc nhìn mở và sau đó phẫu thuật nội soi, ba kiểu thất bại có thể dự đoán xuất hiện:

• Tự tin sai lầm: họ có thể tái tạo các sơ đồ sách giáo khoa nhưng mất định hướng một khi các mặt phẳng tiêu chuẩn và các đường rạch dài biến mất.
• Nhận diện sai mốc giải phẫu: họ tìm kiếm một dây thần kinh thanh quản quặt ngược dựa trên rãnh hoặc một nền sọ cao đồng đều mà đơn giản là không tồn tại ở bệnh nhân đó.
• Ra quyết định chậm, dễ sai sót: họ do dự hoặc bù đắp bằng cách sử dụng quá mức đốt điện, hút hoặc lực kéo, đặc biệt trong các hành lang chật hẹp như ngách trán hoặc cửa sổ qua lỗ liên hợp.

Các nghiên cứu giáo dục về phẫu thuật nội soi chức năng xoang cho thấy rằng đào tạo nội soi có cấu trúc cải thiện hiệu suất, nhưng chỉ khi chương trình giảng dạy liên kết rõ ràng những gì học viên nhìn thấy trên màn hình với giải phẫu CT và với các sơ đồ nguy cơ nhận thức biến thể như Keros, Gera hoặc TMS — tất cả đều gắn với các cấu trúc như khoang mũi, các xoang cạnh mũi và nền sọ trước.^{5, 6}

Một số cụm từ giảng dạy vẫn được lặp lại mặc dù mâu thuẫn với dữ liệu giải phẫu tổng hợp hoặc thực tế phẫu thuật hiện đại:

• “Thần kinh thanh quản quặt ngược nằm trong rãnh khí-thực quản.” Việc dựa vào giả định này bỏ qua tính biến đổi của mặt tiếp giáp khí quản–thực quản và đặc điểm phân nhánh của thần kinh thanh quản.^{3, 4}
• “Trần xương sàng luôn cao và dốc thoai thoải.” Các nghiên cứu dựa trên CT thường xuyên cho thấy sự bất đối xứng ở xương sàng, hố khứu sâu và các dốc dựng đứng của nền sọ trước.^{1, 2}
• “Tam giác Kambin là vùng an toàn phổ quát.” Sự biến đổi của các cấu trúc thần kinh và mạch máu xung quanh ống sống và thần kinh tọa cho thấy không gian này không phải lúc nào cũng an toàn.^{8, 9}

Những phát biểu đơn giản hóa này trở nên nguy hiểm khi được chuyển giao một cách không phê phán vào các góc nhìn nội soi hoặc soi huỳnh quang.

Mặc dù phẫu thuật xâm lấn tối thiểu phát triển, nhiều chương trình giảng dạy vẫn coi giải phẫu nội soi là chủ đề trình độ sau đại học, cần học sau các “kiến thức cơ bản” vùng. Tuy nhiên, các mối quan hệ cơ bản — như vị trí của tuyến yên trong phẫu thuật nền sọ qua mũi hoặc đường đi và các mối liên quan của tuyến giáp trong các đường tiếp cận hỗ trợ video — đòi hỏi phải được tiếp cận sớm.^{5, 7}

Các tổng quan hệ thống về đào tạo phẫu thuật xuyên bướm nội soi cho thấy một loạt các phương pháp mô phỏng được xây dựng đặc biệt xung quanh hành lang qua mũi, phản ánh rằng ống nội soi hiện là trung tâm của đào tạo phẫu thuật thần kinh và nền sọ.⁷

1. Các góc nhìn cụ thể theo đường tiếp cận ngay từ đầu

Mỗi vùng hiện nay nên được dạy ở cả góc nhìn mở truyền thống và góc nhìn hành lang phẫu thuật. Sinh viên phải thấy cách các hướng trước, bên và trên thay đổi khi camera đi vào khoang mũi, khoang miệng hoặc các lỗ của dây thần kinh sọ.

2. Mốc giải phẫu gắn với CT và hình ảnh ba chiều

Chiều cao trần sàng, các tế bào ngách trán, độ lồi của ống thị giác và mức độ vào của động mạch đốt sống nên được dạy với sự tương quan trực tiếp CT/MRI — liên kết với các cấu trúc như các xoang cạnh mũi, nền sọ và các đốt sống cổ.^{1, 9}

3. Mô phỏng là cốt lõi, không phải tùy chọn

Mô phỏng rút ngắn đường cong học tập khi phản hồi được cấu trúc xung quanh giải phẫu và nhận diện biến thể — đặc biệt cho các vùng như khoang mũi, các xoang và xương bướm.^{5, 6, 7}

4. Các khối giải phẫu dựa trên thủ thuật

Giảng dạy ngày càng nên được tổ chức xung quanh các thủ thuật — các hành lang xoang, các đường xuyên bướm, các cửa sổ xuyên lỗ — phản ánh tư duy phẫu thuật thực tế và liên kết mỗi mốc giải phẫu với một mục đích phẫu thuật.

Giải phẫu phẫu thuật mở không sai, nhưng nó không còn đủ nữa. Chừng nào các chương trình giảng dạy còn ưu tiên các góc nhìn rộng, bên ngoài và coi các mối quan hệ nội soi là phần thêm cho sau đại học, thì các học viên sẽ tiếp tục bước vào phòng mổ với một bản đồ tinh thần không khớp với màn hình.

Bằng chứng từ hình ảnh học, các nghiên cứu tổng hợp về biến thể thần kinh và nghiên cứu giáo dục phẫu thuật đều chỉ ra một hướng: chúng ta cần giảng dạy giải phẫu cụ thể theo đường tiếp cận, phù hợp với quang học, nhận thức biến thể, bắt đầu sớm và sử dụng mô phỏng một cách thông minh. Cho đến khi sự thay đổi đó được thực hiện, câu trả lời cho câu hỏi trong tiêu đề vẫn giữ nguyên: vâng, chúng ta vẫn đang dạy những mốc giải phẫu sai lầm.