Tỷ lệ hiện mắc các biến thể giải phẫu xoang bướm trong phẫu thuật nền sọ qua nội soi

Xoang bướm là một trong những khoang biến đổi nhiều nhất ở nền sọ, với mức độ khí hóa dao động từ kiểu vỏ sò sơ khai đến các kiểu sau yên và ngách bên mở rộng lan vào nền xương chẩm, mỏm chân bướm và cánh lớn.^{1, 2} Vì xoang này tạo thành một hành lang đến vùng yên và cạnh yên, sự biến đổi ở thành và vách ngăn của nó trực tiếp làm thay đổi khoảng an toàn xung quanh động mạch cảnh trong (ICAs), dây thần kinh thị giác và ống vidian trong phẫu thuật nền sọ qua nội soi.^{2, 4}

Các nghiên cứu hiện đại dựa trên CT đã phổ biến các phân loại kiểu Friedman/Yonsei phân biệt sự khí hóa kiểu vỏ sò (type I), trước yên (type II), yên (type III) và sau yên hoặc mở rộng bên rộng rãi (type IV), cho phép các loạt phẫu thuật tương quan kiểu xoang với sự lồi vào của ICA và dây thần kinh thị giác.^{3, 6} Song song đó, tế bào Onodi, các tế bào sàng sau được khí hóa ở phía trên và bên ngoài so với xoang bướm, sự bám của vách ngăn gian bướm vào ICA, sự khuyết xương ống cảnh, các biến thể ống vidian và các kiểu dây thần kinh thị giác Delano đã nổi lên như những dấu ấn X-quang quan trọng chỉ điểm nguy cơ trong các đường tiếp cận xuyên bướm và nội soi mũi mở rộng.^{5, 8}

Bài viết này cung cấp một bản tổng hợp theo kiểu phân tích tổng hợp về dữ liệu giải phẫu và X-quang tốt nhất hiện có về các biến thể xoang bướm liên quan đến phẫu thuật nền sọ qua nội soi, tập trung vào các mô hình tỷ lệ hiện mạ đủ mạnh để hướng dẫn lập kế hoạch trước phẫu thuật.

Bản tổng hợp này dựa trên các nhóm nghiên cứu CT và CBCT chất lượng cao cùng các loạt giải phẫu chủ chốt báo cáo về kiểu xoang bướm và các biến thể liên quan đến phẫu thuật ở người lớn, với độ dày lát cắt thường ở mức 1 mm hoặc thấp hơn.^{1, 3} Ưu tiên được dành cho các nghiên cứu sử dụng phân loại khí hóa theo mặt cắt dọc kiểu Friedman/Yonsei hoặc tương thích, và cho các công trình định lượng tế bào Onodi, vách ngăn gian bướm, sự khuyết xương hoặc lồi vào của ICA, hình thái ống vidian và đường đi của dây thần kinh thị giác.

Các nhóm nghiên cứu lớn đại diện từ Bắc Phi, Trung Đông, Châu Âu và Nam Á đã được lựa chọn để minh họa các mô hình theo vùng hơn là để tạo ra một ước tính gộp chung duy nhất, vì các giao thức chụp ảnh và sơ đồ phân loại vẫn còn khác biệt.^{2, 6} Nếu có thể, các tỷ lệ phần trăm được báo cáo trong biểu đồ phản ánh các giá trị làm tròn từ các loạt nghiên cứu riêng lẻ chứ không phải là sự gộp chung thống kê mới.

Mô Hình Toàn Cầu về Sự Khí Hóa Xoang Bướm

Trên các nhóm nghiên cứu CT sử dụng phân loại mặt cắt dọc tương thích với Friedman/Yonsei, sự khí hóa kiểu yên (type III) nhất quán là kiểu chiếm ưu thế, thường chiếm khoảng hai phần ba số xoang, trong khi các kiểu sau yên hoặc mở rộng bên rộng rãi (type IV) chiếm thêm một phần năm nữa.^{1, 3} Trong nghiên cứu CT trên 225 người lớn ở Libya, các kiểu phụ conchal, presellar, sellar và postsellar kết hợp lần lượt đo được là 1 %, 11.5 %, 35.5 % và 52 %, với mức độ khí hóa cao hơn có liên quan chặt chẽ với sự lồi vào xoang của ICA và dây thần kinh thị giác.^{1, 7}

Các nghiên cứu CT đa dãy đầu dò từ Ấn Độ và Croatia đã báo cáo sự phân bố tương tự nhau về cơ bản, với các dạng conchal và presellar mỗi loại dưới 15 % và tỷ lệ hiện mạ kết hợp sellar/postsellar trong khoảng từ 70 % đến 85 %, nhấn mạnh rằng một xoang được khí hóa tốt là quy luật chứ không phải ngoại lệ trong quần thể phẫu thuật.^{3, 6}

Biến Thể Theo Vùng Trong Kiểu Hình Khí Hóa

So sánh theo vùng cho thấy các loại dạng vỏ sò và trước hố yên phổ biến hơn một chút trong các nhóm thuần tập Trung Đông và một số nhóm Nam Á, trong khi sự khí hóa lan rộng kiểu hố yên/sau hố yên đặc biệt phổ biến trong các loạt nghiên cứu ở châu Âu và Đông Á.^{2, 6} Dù vậy, ở tất cả các vùng được xem xét ở đây, ít nhất 70 % bệnh nhân có xoang bướm kiểu hố yên hoặc sau hố yên, đảm bảo một hành lang tiếp cận qua xoang bướm khả thi trong hầu hết các trường hợp.

Tỷ lệ hiện mắc và phân bố của tế bào Onodi

Tế bào Onodi, được định nghĩa là các tế bào sàng sau được khí hóa ở vị trí trên-bên so với xoang bướm, được xác định ở 8–24 % bệnh nhân trong các nghiên cứu CT trước đây, với các loạt nghiên cứu CBCT và CT đa dãy đầu dò gần đây báo cáo giá trị lên đến khoảng một phần ba số trường hợp tùy thuộc vào quần thể và giao thức chụp hình.^{8, 9} Phân tích CT độ phân giải cao từ Bắc Mỹ và châu Âu nhấn mạnh rằng ngay cả khi tỷ lệ hiện mắc có vẻ khiêm tốn, mối quan hệ gần gũi giữa tế bào Onodi, dây thần kinh thị giác và ống động mạch cảnh khiến chúng trở thành một nguy cơ quan trọng một cách không cân xứng trong phẫu thuật nội soi nền sọ.^{4, 9}

Kiểu Phân Vách Trong Xoang Bướm

Vách trong xoang bướm hầu như luôn có, nhưng số lượng và điểm bám của chúng rất khác nhau giữa các cá thể.^{4, 10} Nghiên cứu giải phẫu và X quang của Fernandez-Miranda và các đồng nghiệp cho thấy đa số xoang chứa ít nhất một vách bám vào chỗ lồi xương của động mạch cảnh trong cạnh yên, với nhiều mẫu vật cho thấy nhiều vách bám vào một hoặc cả hai ống động mạch cảnh.⁴

Trong các loạt nghiên cứu đại diện, khoảng 40–50 % bệnh nhân có một vách chính duy nhất ở đường giữa hoặc cạnh đường giữa, 30–40 % có nhiều vách, và 20–30 % có ít nhất một vách bám trực tiếp vào ống động mạch cảnh trong, tạo ra tình huống nguy cơ cao khi việc lấy vách mạnh tay có thể làm bong mảnh xương mỏng phủ trên động mạch.^{4, 10}

Các Biến Thể Ống Động Mạch Cảnh Trong

Các nghiên cứu dựa trên CT từ các quần thể đa dạng xác nhận rằng động mạch cảnh trong cạnh yên thường lõm vào thành bên của xoang bướm và trong một số ít trường hợp lồi rõ vào trong lòng xoang.^{1, 2} Trong hầu hết các loạt nghiên cứu X quang, tỷ lệ lồi rõ của động mạch cảnh trong nằm trong khoảng 8 % đến 15 %, trong khi sự khuyết xương rõ ràng của ống động mạch cảnh được báo cáo ở khoảng 4–8 % xoang, thường liên quan đến sự khí hóa sau yên hoặc bên tiến triển.^{2, 3}

Các Biến Thể của Thần Kinh Thị và Ống Vidian

Các thần kinh thị loại Delano II–IV, trong đó ống thần kinh lồi vào xoang bướm hoặc bị khuyết xương một phần, được báo cáo tổng hợp vào khoảng 8–12% bệnh nhân và tập trung ở các xoang có sự khí hóa tiến triển và tế bào Onodi.^{5, 11} Các loạt nghiên cứu CT tiền cứu và hồi cứu nhấn mạnh rằng các biến thể này làm tăng đáng kể nguy cơ bệnh lý thần kinh thị do chấn thương phẫu thuật, u nhầy hoặc viêm xoang bướm xâm lấn.^{5, 11}

Hình thái ống vidian cũng cho thấy các kiểu mẫu có thể tái lập, với hầu hết các loạt nghiên cứu báo cáo khoảng hai phần ba ống được bao bọc hoàn toàn trong xương (loại I), một phần năm lồi một phần vào xoang (loại II) và một số ít hoàn toàn lộ ra trong khoang xoang (loại III).^{2, 6} Đối với phẫu thuật viên nội soi, các biến thể này đặc biệt liên quan trong các đường tiếp cận xuyên cánh bướm và thần kinh vidian tới đỉnh xương đá và đoạn gối trước của động mạch cảnh trong.

Sự Khí Hóa của Hốc Bên

Sự khí hóa của cánh lớn và mỏm chân bướm để tạo thành một hốc bên thực sự của xoang bướm là yếu tố then chốt cho phép tiếp cận xuyên cánh bướm, nhưng cũng đưa thành xoang đến gần với thần kinh vidian, thần kinh hàm trên và động mạch cảnh trong đoạn xương đá.^{2, 7} Các loạt nghiên cứu CT đa dãy đầu dò từ các trung tâm Ấn Độ và Trung Đông cho thấy một hốc bên được hình thành rõ ràng có mặt ở khoảng 20–30% bệnh nhân, với sự bất đối xứng đáng kể giữa hai bên ở một cá thể nhất định.^{6, 7}

Số liệu được tóm tắt ở đây xác nhận rằng, từ góc độ phẫu thuật nền sọ qua nội soi, xoang bướm được khí hóa tốt ở vùng yên hoặc sau yên là tiêu chuẩn, không phải là ngoại lệ, trên các quần thể người trưởng thành đa dạng về địa lý.^{1, 3} Tuy nhiên, chính sự khí hóa tiến triển này, vừa tạo điều kiện thuận lợi cho các đường phẫu thuật, lại làm tăng khả năng lồi động mạch cảnh trong (ICA) và dây thần kinh thị, thành xương mỏng và các kiểu vách ngăn phức tạp có thể cố định các mạch máu quan trọng.

Tế bào Onodi, vách ngăn bám vào ICA, khuyết thành ống động mạch cảnh, các kiểu dây thần kinh thị nguy cơ cao theo phân loại Delano và sự khí hóa rõ rệt của hốc bên, mỗi biến thể này xuất hiện ở một tỷ lệ thiểu số đáng kể bệnh nhân và thường cùng tồn tại, tạo ra các đường đi chật hẹp về mặt giải phẫu cho các đường tiếp cận qua xoang bướm và mở rộng.^{4, 8} Thay vì dựa vào các con số tỷ lệ phổ biến chung chung, các phẫu thuật viên nên xem xét có hệ thống CT đa mặt phẳng hoặc CBCT độ phân giải cao cho từng đặc điểm này trước phẫu thuật và ghi nhận chúng một cách rõ ràng trong kế hoạch phẫu thuật và quá trình đồng thuận.

Các biến thể giải phẫu xoang bướm rất phổ biến và có liên quan cao đến tính an toàn và khả thi của phẫu thuật nền sọ qua nội soi. Trong các loạt nghiên cứu CT đương đại, sự khí hóa vùng yên và sau yên chiếm ưu thế, trong khi các biến thể nguy cơ quan trọng về mặt lâm sàng—tế bào Onodi, vách ngăn bám vào ICA, sự lồi hoặc khuyết thành ống động mạch cảnh, đường đi dây thần kinh thị nguy cơ cao, sự lồi ống vidian và sự khí hóa hốc bên—cùng hiện diện ở một tỷ lệ thiểu số lớn bệnh nhân.^{1, 4}

Các phẫu thuật viên nền sọ nội soi nên coi việc phân tích chi tiết giải phẫu xoang bướm trước mổ là một bước bắt buộc thay vì một sự tinh chỉnh tùy chọn, sử dụng các phân loại chuẩn hóa về sự khí hóa, vách ngăn và mối quan hệ thần kinh-mạch máu để dự đoán nguy cơ và điều chỉnh đường phẫu thuật phù hợp với từng bệnh nhân.