Biến Thể Mức Độ Vào của Động Mạch Đốt Sống: Tổng Hợp Giải Phẫu Theo Phong Cách Phân Tích Tổng Hợp

Động mạch đốt sống cung cấp máu cho tuần hoàn sau và đi lên từ các động mạch dưới đòn qua các lỗ ngang đốt sống cổ trước khi vào sọ. Mô tả kinh điển đặt lối vào của đoạn V2 tại lỗ ngang C6, với đường đi thẳng đứng lên đến C2, nhưng cả các chuỗi nghiên cứu xác và chụp CT mạch máu đều ghi nhận nhất quán các mức độ vào cao hơn (C3–C5) và thấp hơn (C7) ở một số ít mạch máu.^{1, 2}

Các biến thể về mức độ vào này đã trở nên quan trọng về mặt lâm sàng với sự mở rộng của các thủ thuật cắt đĩa đệm và hàn xương cổ trước nhiều tầng, cắt thân đốt sống trước và đặt nẹp, và các thủ thuật định hướng bằng hình ảnh như tiêm chọn lọc rễ thần kinh và hạch sao.^{4, 10} Một động mạch đốt sống đi vào ở C5 hoặc C4 có thể nằm gần hơn với các khoang đĩa đệm thường được nhắm đến, trong khi lối vào thấp ở C7 đẩy động mạch vào các vùng thường được coi là tương đối an toàn trong các bản đồ tiếp cận tiêu chuẩn dựa trên C6.⁴

Một tổng quan hệ thống và phân tích tổng hợp năm 2023 về 32.153 động mạch đốt sống của Tudose et al. đã cung cấp các ước tính tổng hợp vững chắc nhất về mức độ vào và nguyên ủy, cho thấy đại đa số động mạch đi vào ở C6 nhưng với một tỷ lệ đáng kể các biến thể ở các mức độ khác.¹ Magklara et al. đã tổng hợp phôi thai học và hình thái học của các biến thể động mạch đốt sống, nhấn mạnh rằng sự tồn tại dai dẳng của các động mạch gian đốt không điển hình là nền tảng cho cả hai kiểu vào cao và vào thấp.²

Bài báo này áp dụng tư duy phân tích tổng hợp để tóm tắt giải phẫu mức độ vào của động mạch đốt sống, tập trung vào bốn câu hỏi thực tiễn: (1) Tỷ lệ phổ biến toàn cầu của lối vào C6 so với không phải C6 là gì? (2) Các mức độ vào cao (C3–C5) và thấp (C7) được phân bố như thế nào? (3) Mức độ vào không điển hình liên quan mạnh mẽ thế nào với nguyên ủy bất thường, đặc biệt là động mạch trái từ quai động mạch chủ? và (4) Các bộ dữ liệu từ xác so với chụp CT mạch máu có cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa quan trọng cho việc lập kế hoạch phẫu thuật không?^{1, 3}

Thay vì tính toán lại các kích thước hiệu ứng tổng hợp, bài báo này sử dụng tổng quan hệ thống và phân tích tổng hợp của Tudose et al. làm xương sống định lượng và kiểm tra chéo các ước tính đó với các chuỗi chụp CT mạch máu và nghiên cứu xác lớn, được báo cáo rõ ràng.¹

Các nguồn dữ liệu chính bao gồm: (1) phân tích tổng hợp toàn cầu về 32.153 động mạch đốt sống được báo cáo bởi Tudose et al.; (2) tổng quan về hình thái và phôi thai học của Magklara et al.; (3) các nhóm chụp CT mạch máu lớn từ Đông Á và Châu Âu, đáng chú ý là Yi et al., Hong et al., Lin et al. và Uchino et al.; và (4) các chuỗi nghiên cứu xác như của Rawal et al., cung cấp các ước tính về giải phẫu mức độ vào không bị ảnh hưởng bởi sai lệch lựa chọn.^{1, 2}

Đối với mỗi nghiên cứu, tỷ lệ phần trăm được báo cáo cho lối vào ở C3, C4, C5, C6 và C7 đã được trích xuất nếu có, cùng với thông tin về nguyên ủy động mạch (dưới đòn so với quai động mạch chủ) và bên. Các nghiên cứu được phân nhóm định tính thành nghiên cứu xác so với X quang và thành các nhóm lâm sàng chung so với các nhóm được làm giàu biến thể.^{3, 5}

Tổng hợp này cố ý tránh tạo ra các ước tính tỷ lệ phổ biến tổng hợp mới hoặc khoảng tin cậy; thay vào đó, nó bảo toàn các kết quả số liệu gốc của các nhóm lớn, được đặc trưng hóa tốt và các bản tóm tắt phân tích tổng hợp, và sử dụng biểu đồ đơn giản hóa để hình ảnh hóa các mẫu hình chính cho việc diễn giải giải phẫu ứng dụng.

Tỷ lệ phổ biến toàn cầu của lối vào C6 so với không phải C6

Trong phân tích tổng hợp của Tudose et al., 92.0% động mạch đốt sống đi vào lỗ ngang ở C6, dựa trên 32.153 động mạch từ 62 nghiên cứu, với 8.0% còn lại được phân bố—theo tần suất giảm dần—trên C5, C7, C4 và rất hiếm khi ở C3 (khoảng 0.1%).¹ Giá trị tổng hợp này được phản ánh sát sao bởi các chuỗi chụp CT mạch máu và nghiên cứu xác riêng lẻ, trong đó lối vào C6 điển hình thường dao động từ khoảng 90% đến 95%.^{3, 8}

Yi et al. cung cấp một trong những bộ dữ liệu chụp CT mạch máu chi tiết nhất: trong số 466 động mạch đốt sống, 91.7% đi vào ở C6, trong khi 8.3% đi vào ở các mức độ khác, phân bố như C3 0.2%, C4 2.5%, C5 4.7% và C7 0.9%.³ Những con số này khớp chặt chẽ với các tỷ lệ tổng hợp từ phân tích tổng hợp, hỗ trợ kết luận rằng khoảng 1 trong 12 động mạch đốt sống đi vào cột sống cổ ở một mức độ khác với C6.

Ảnh hưởng của Nguyên ủy Động mạch đến Mức độ Lỗ vào

Mối quan hệ giữa nguyên ủy bất thường và mức độ lỗ vào được mô tả tốt nhất trong các nghiên cứu CTA theo dõi cả hai biến số. Trong nhóm nghiên cứu của Yi và cộng sự, tỷ lệ chung của lỗ vào bất thường (không phải C6) là 8,3%, nhưng trong nhóm nhỏ có nguyên ủy dị thường—bao gồm động mạch đốt sống trái xuất phát trực tiếp từ quai động mạch chủ—lỗ vào không phải C6 xảy ra ở 50% động mạch, với sự giảm tương ứng của lỗ vào C6 xuống 50%.³

Phân tích tổng hợp của Tudose và cộng sự báo cáo nguyên ủy động mạch đốt sống trái từ quai động mạch chủ ở 4,81% động mạch, và các biểu đồ rừng phân tầng theo nguyên ủy cho thấy nhóm nhỏ này đóng góp không cân xứng vào các kiểu lỗ vào cao (C4–C5).¹ Lin và cộng sự và Uchino và cộng sự cũng phát hiện tương tự rằng nguyên ủy dị thường từ quai động mạch chủ có mối liên hệ chặt chẽ với lỗ vào C4 hoặc C5, phù hợp với sự tồn tại phôi thai của các động mạch gian đốt sống cổ cao hơn.^{6, 7}

Khác biệt về Phương thức và Quần thể

Hong và cộng sự phân tích 700 động mạch đốt sống trên CTA ba chiều và phát hiện lỗ vào C6 ở 94,9% và lỗ vào bất thường ở 5,1%, với C4 1,6%, C5 3,3% và C7 0,3%.⁴ Nhóm quần thể Hàn Quốc của họ do đó cho thấy sự chiếm ưu thế của C6 cao hơn một chút so với bộ dữ liệu CTA Trung Quốc của Yi và cộng sự, nhưng cùng một kiểu lỗ vào cao chiếm ưu thế là C5.³

Ngược lại, Vujmilović và cộng sự báo cáo lỗ vào C6 điển hình ở khoảng 80% động mạch và lỗ vào không phải C6 ở 20% trong một nhóm nghiên cứu dựa trên CT, một tỷ lệ biến thể cao hơn có thể phản ánh việc bao gồm các bệnh nhân được chụp hình vì bệnh lý mạch máu hoặc bệnh thoái hóa cổ.⁵ Nghiên cứu trên tử thi của Rawal và cộng sự phát hiện lỗ vào C6 ở 92% và lỗ vào C7 ở 8% động mạch, gợi ý rằng tỷ lệ hiện mắc thực sự trong quần thể nằm gần hơn với khoảng C6 cao một khi loại bỏ sự lựa chọn lâm sàng.⁸

Tổng hợp lại, những dữ liệu này cho thấy rằng các giá trị cơ bản từ tử thi và các nhóm CTA lớn hội tụ ở mức khoảng 90–95% lỗ vào C6 với 5–10% biến thể, trong khi các loạt hình ảnh lâm sàng giàu biến thể có thể cho thấy lỗ vào không phải C6 ở tới 1 trong 5 động mạch.

Bằng chứng từ phân tích tổng hợp và các loạt nghiên cứu lớn xác nhận rằng C6 là mức độ xâm nhập áp đảo của động mạch đốt sống, với ước tính tổng hợp khoảng 92% và dữ liệu từ chụp CT mạch máu (CTA) và nghiên cứu tử thi tập trung chặt chẽ trong khoảng 90–95%.^{1, 3} Xâm nhập cao ở C4–C5 và xâm nhập thấp ở C7 không phải là hiếm gặp; tổng hợp lại, chúng xảy ra ở khoảng 1 trên 10 động mạch nói chung và lên đến 1 trên 5 động mạch trong các nhóm thuần tập lâm sàng giàu biến thể.^{2, 5}

Về mặt phôi thai học, các kiểu mẫu này phản ánh sự tồn tại hoặc thoái triển của các động mạch gian đốt sống cổ cụ thể. Magklara và cộng sự liên kết xâm nhập cao (C4–C5) với sự tồn tại của các kênh gian đốt sống cao hơn, thường đi kèm với các vòng ngoài xương ngoằn ngoèo hơn hoặc ở vị trí trung gian, trong khi xâm nhập thấp (C7) phản ánh sự tồn tại của các kênh thấp hơn cung cấp cho đoạn V1.^{2, 9} Khung lý thuyết này giải thích mối liên hệ mạnh mẽ giữa nguồn gốc bất thường từ cung động mạch chủ và các kiểu xâm nhập cao được quan sát thấy trong các nhóm thuần tập CTA.^{1, 6}

Từ góc độ phẫu thuật, việc cho rằng xâm nhập ở C6 theo sách giáo khoa mà không có hình ảnh học là không an toàn bất cứ khi nào các thủ thuật tiếp cận cột bên cổ. Phẫu thuật cắt đĩa đệm và hàn xương cổ trước, cắt thân đốt sống, và cố định vít bên trước đều dựa vào khoảng cách có thể dự đoán được giữa mỏm móc, cơ dài cổ, lỗ ngang và động mạch đốt sống.^{4, 10} Động mạch xâm nhập cao làm giảm biên độ an toàn cho sai sót ở các mức độ cổ trên, trong khi xâm nhập thấp ở C7 làm suy yếu giả định về một mỏm ngang an toàn trong quá trình gây tê hạch sao.

Về mặt X quang, Magklara và cộng sự cùng những người khác nhấn mạnh rằng các biến thể động mạch đốt sống—bao gồm xâm nhập cao hoặc thấp, nguồn gốc bất thường và độ ngoằn ngoèo đáng kể—nên được làm nổi bật rõ ràng trong báo cáo vì chúng làm thay đổi đáng kể kế hoạch can thiệp.^{2, 6} Sự hội tụ giữa dữ liệu tử thi và CTA ủng hộ một quy tắc ngón tay cái đơn giản: hầu hết bệnh nhân thực sự có xâm nhập ở C6, nhưng các bác sĩ lâm sàng nên giả định rằng khoảng 1 trên 10 người không có và nên nhấn mạnh việc chụp CTA hoặc MRA trước phẫu thuật bất cứ khi nào xem xét một sự lệch khỏi giải phẫu đường giữa.

Những hạn chế của tài liệu hiện có bao gồm sự không đồng nhất trong tiêu chí lựa chọn, giao thức chụp hình và định nghĩa về xâm nhập bất thường, cũng như sự đại diện quá mức của các nhóm thuần tập Đông Á trong bộ dữ liệu CTA và sự thiên vị lựa chọn trong các nghiên cứu hình ảnh lâm sàng.^{1, 5} Tuy nhiên, tính nhất quán của các phạm vi tỷ lệ hiện mắc rộng trên các phương thức và quần thể khác nhau cho thấy các thông điệp số liệu chính là vững chắc.

Trên hơn 32.000 động mạch đốt sống, bằng chứng hiện tại cho thấy xâm nhập vào lỗ ngang ở C6 là quy luật, xảy ra ở khoảng 92% mạch máu, nhưng 5–10% xâm nhập ở các mức độ cổ khác, thường gặp nhất là C5 và C4.^{1, 3} Các nhóm thuần tập lâm sàng giàu biến thể có thể cho thấy xâm nhập không ở C6 ở tới 20% động mạch, đặc biệt khi bệnh nhân được chụp hình vì bệnh lý mạch máu hoặc bệnh thoái hóa phức tạp.⁵

Xâm nhập không điển hình có liên quan mạnh mẽ với nguồn gốc lạc chỗ, đặc biệt là động mạch đốt sống trái xuất phát trực tiếp từ cung động mạch chủ, trong đó một nửa số động mạch có thể xâm nhập trên hoặc dưới C6.^{1, 3} Đối với bác sĩ phẫu thuật, bác sĩ X quang can thiệp và bác sĩ chuyên khoa đau, điều này bắt buộc phải có hình ảnh mạch máu cụ thể cho từng bệnh nhân thay vì dựa vào các vùng an toàn sơ đồ dựa trên C6 khi làm việc xung quanh cột bên cổ.^{4, 10}

Chụp CTA trước phẫu thuật thường quy hoặc MRA chất lượng cao, kết hợp với các báo cáo X quang nêu rõ nguồn gốc, mức độ xâm nhập và độ ngoằn ngoèo chính của động mạch đốt sống, có thể giảm đáng kể nguy cơ chấn thương do thầy thuốc và giúp chuyển đổi kiến thức giải phẫu từ phân tích tổng hợp thành các phương pháp tiếp cận cổ an toàn hơn.