Tỷ lệ mắc và Hình thái của Động mạch Thận Phụ trên Toàn cầu

Động mạch thận phụ (ARAs) xuất hiện khi có nhiều hơn một động mạch cấp máu cho một thận, thường là các động mạch trung thận bên tồn tại không thoái triển trong quá trình thận di chuyển lên. Nghiên cứu tử thi kinh điển từ Nam Phi báo cáo động mạch thận bổ sung ở 23% cá thể (n = 130), chứng minh rằng đa động mạch là một kiểu phổ biến, không phải ngoại lệ.¹ Các loạt nghiên cứu tử thi và X quang theo vùng sau đó đã cho thấy tỷ lệ tương tự hoặc cao hơn, thường đạt khoảng một phần tư đến một phần ba dân số được nghiên cứu trên khắp Châu Phi, Châu Á và Châu Âu.²

Chụp cắt lớp vi tính mạch máu (CTA) và chụp cắt lớp vi tính đa dãy (MDCT) hiện đại cho phép lập bản đồ độ phân giải cao của hệ mạch máu thận và đã tinh chỉnh ước tính về tỷ lệ phổ biến của ARA. Một nhóm thuần tập CTA 1000 bệnh nhân từ Thổ Nhĩ Kỳ báo cáo động mạch thận phụ hoặc đa động mạch thận ở khoảng một phần tư cá thể, trong khi các loạt nghiên cứu MDCT/CTA của Brazil ghi nhận các biến thể động mạch thận, bao gồm các mạch phụ và cực, ở khoảng 30–31% bệnh nhân.^{4, 8} Một nghiên cứu CTA từ Nepal cho thấy biến thể động mạch thận ở 32% đối tượng, một lần nữa củng cố cụm tỷ lệ quanh khoảng 25–30%.⁷

Về mặt lâm sàng, ARAs làm phức tạp quá trình ghép thận, cắt thận người hiến, đặt stent-graft cho phình mạch cạnh thận, cắt thần kinh thận và các thủ thuật triệt đốc phân đoạn. ARAs cực dưới có thể ảnh hưởng đến dẫn lưu niệu quản hoặc dễ dẫn đến thận ứ nước, trong khi việc không nối lại một mạch cực chính có thể gây nhồi máu phân đoạn ở thận được ghép.^{5, 9} Bài tổng quan này áp dụng cách tiếp cận theo phong cách phân tích tổng hợp để tóm tắt tỷ lệ mắc toàn cầu, mô hình theo vùng, tính bên và hình thái của ARAs, tích hợp dữ liệu tử thi và hình ảnh với các đề xuất phân loại gần đây.

Tổng hợp này dựa trên các nghiên cứu tử thi, loạt nghiên cứu CTA/MDCT và các tổng quan hệ thống báo cáo rõ ràng sự hiện diện của động mạch thận phụ hoặc đa động mạch thận. Nghiên cứu tử thi kinh điển của Satyapal và cộng sự ở người Nam Phi và Khamanarong và cộng sự ở mẫu vật Thái Lan cung cấp các ước tính tỷ lệ phổ biến mẫu lớn ban đầu, trong khi các loạt nghiên cứu gần đây từ Úc, Tây Ban Nha và Nam Á đóng góp các góc nhìn hỗn hợp tử thi–X quang và thuần túy CTA.^{1, 2}

Các ước tính dựa trên hình ảnh chủ yếu dựa vào CTA hoặc MDCT có cản quang, bao gồm nhóm thuần tập 1000 bệnh nhân từ Thổ Nhĩ Kỳ, CTA người hiến từ New Zealand và nghiên cứu CTA của Brazil đặc trưng hóa hệ mạch máu thận bình thường và biến thể.^{4, 8} Dữ liệu bổ sung về đa động mạch thận và vị trí vào rốn thận so với cực được lấy từ một phân tích hỗn hợp tử thi/CT của Úc và một nghiên cứu phân loại dựa trên CT từ Tây Ban Nha.^{6, 8}

Khi có thể, các giá trị tỷ lệ phổ biến được phân tầng theo vùng (Châu Phi, Nam/Đông Á, Châu Âu, Nam Mỹ, Trung Đông), tính bên (phải, trái, hai bên) và hình thái (rốn thận, cực trên, cực dưới). Vì thiết kế nghiên cứu và định nghĩa khác nhau, việc gộp số liệu chính xác được tránh; thay vào đó, các giá trị đại diện từ loạt nghiên cứu lớn nhất hoặc phương pháp luận mạnh nhất ở mỗi vùng được sử dụng để xây dựng các con số và bản đồ tóm tắt.

Mô hình toàn cầu từ các nghiên cứu tử thi và CTA

Loạt nghiên cứu tử thi lớn sớm nhất của Satyapal và cộng sự báo cáo động mạch thận bổ sung ở 23% đối tượng Nam Phi, cung cấp một trong những điểm mốc được trích dẫn thường xuyên nhất cho tỷ lệ phổ biến ARA toàn cầu.¹ Nghiên cứu tử thi Thái Lan đã mô tả tỷ lệ tương đương hoặc cao hơn một chút trong khoảng giữa 20%, củng cố rằng đa động mạch thận phổ biến ở các quần thể đa dạng.²

Các nghiên cứu dựa trên CTA liên tục cho ra các con số tỷ lệ phổ biến ở đầu cao của phổ này. Một nhóm thuần tập 1000 bệnh nhân từ Thổ Nhĩ Kỳ phát hiện khoảng một phần tư cá thể có nhiều hơn một động mạch thận, trong khi các loạt nghiên cứu CTA của Brazil báo cáo các biến thể giải phẫu của động mạch thận, bao gồm các mạch phụ và cực, ở khoảng 30–31% bệnh nhân.⁴⁸ Một nghiên cứu CTA dựa trên bệnh viện từ Nepal chứng minh các biến thể động mạch thận, bao gồm động mạch cực phụ và động mạch rốn thận, ở 32% bệnh nhân.⁷

Những phát hiện này phù hợp với các tổng quan tường thuật và hệ thống rộng hơn, thường trích dẫn 20–30% cá thể có đa động mạch thận, với ARAs đại diện cho loại biến thể chiếm ưu thế.⁹ Với mục đích đồ họa, một tỷ lệ phổ biến toàn cầu đại diện là 28% được sử dụng làm điểm giữa của các loạt nghiên cứu CTA mạnh nhất.

Giải thích biểu đồ: Hình 1 minh họa tỷ lệ hiện mắc toàn cầu đại diện là 28% đối với động mạch thận phụ, xấp xỉ điểm giữa của các chuỗi nghiên cứu CTA chất lượng cao từ Thổ Nhĩ Kỳ, Brazil và Nepal báo cáo các giá trị trong khoảng từ 24% đến 33%.^{47, 8} 72% còn lại của các cá thể cho thấy một động mạch thận duy nhất trên mỗi quả thận, nhấn mạnh rằng trong khi kiểu mẫu cổ điển vẫn phổ biến hơn, các động mạch thận phụ (ARA) không hề hiếm gặp.

Tỷ lệ hiện mắc trên các khu vực chính của thế giới

Dữ liệu khu vực cho thấy tỷ lệ hiện mắc của ARA không đồng nhất trên toàn thế giới. Nghiên cứu trên tử thi ở Nam Phi ghi nhận các động mạch thận bổ sung ở khoảng 23% cá thể, đại diện cho một điểm tham chiếu vững chắc ở châu Phi.¹ Ngược lại, chuỗi nghiên cứu CTA của Brazil báo cáo các biến thể giải phẫu của động mạch thận, bao gồm các mạch phụ và mạch cực, ở khoảng 31% bệnh nhân, cho thấy tỷ lệ hiện mắc cao hơn trong các nhóm thuần tập Nam Mỹ.⁸

Các nghiên cứu hình ảnh học ở châu Âu và khu vực Địa Trung Hải báo cáo các con số tương đối giống nhau hoặc thấp hơn một chút. Nghiên cứu MDCT của Thổ Nhĩ Kỳ và CTA từ người hiến tặng ở New Zealand đều mô tả nhiều động mạch thận trong khoảng 22–27% trường hợp, trong khi một phân tích hỗn hợp trên tử thi và CT của Tây Ban Nha báo cáo nhiều động mạch ở 22% đối tượng.^{46, 8} Các chuỗi nghiên cứu CTA ở Trung Đông, bao gồm nghiên cứu từ Ả Rập Saudi và các quần thể lân cận, thường trích dẫn tỷ lệ hiện mắc trong khoảng cao từ 10 đến thấp 20%, ở mức thấp hơn của phổ toàn cầu.¹⁰

Ở Nam Á và Đông Á, tỷ lệ hiện mắc dựa trên CT dường như luôn cao: Các nghiên cứu CTA và trên tử thi của Ấn Độ và Nepal báo cáo các biến thể động mạch thận ở khoảng 30–33% cá thể, với các động mạch cực phụ chiếm ưu thế trong phổ biến thể.²⁷ Những dữ liệu này cùng nhau hỗ trợ một mô hình địa lý thực sự, với Nam Mỹ, Nam/Đông Á và một số vùng của châu Úc cho thấy tỷ lệ cao hơn so với nhiều quần thể Trung Đông và một số quần thể châu Phi.

Giải thích biểu đồ: Hình 2 tóm tắt các giá trị tỷ lệ hiện mắc khu vực đại diện, sử dụng dữ liệu tử thi Nam Phi làm tham chiếu châu Phi, CTA Brazil cho Nam Mỹ, bộ dữ liệu Ấn Độ/Nepal cho Nam/Đông Á và nghiên cứu Thổ Nhĩ Kỳ–Tây Ban Nha cho châu Âu.^{14, 8} Các giá trị Trung Đông tập trung quanh 18–20%, tạo ra một cột biểu đồ thấp hơn rõ rệt. Biểu đồ nhấn mạnh rằng ARA tiệm cận hoặc vượt quá 30% trong nhiều nhóm thuần tập Nam Mỹ và châu Á trong khi vẫn thấp hơn nhưng vẫn thường gặp trong các chuỗi nghiên cứu châu Phi và Trung Đông.

Để cung cấp một cái nhìn tổng quan trực quan hơn về sự biến đổi địa lý, các giá trị tỷ lệ hiện mắc đại diện cấp quốc gia từ các bộ dữ liệu sẵn có mạnh nhất được vẽ trên bản đồ choropleth thế giới. Chỉ các quốc gia có chuỗi nghiên cứu tử thi hoặc CTA tương đối lớn được hiển thị, và các giá trị được làm tròn đến phần trăm nguyên để rõ ràng về mặt hình ảnh.

Giải thích biểu đồ: Hình 3 minh họa các giá trị tỷ lệ hiện mắc đại diện cho một số quốc gia được nghiên cứu kỹ lưỡng. Màu tô đậm hơn ở Brazil, Ấn Độ và Nepal phản ánh tỷ lệ hiện mắc khoảng hoặc trên 30%, dựa trên các loạt nghiên cứu CTA và giải phẫu tử thi, trong khi màu tô nhạt hơn ở Ả Rập Xê-út và Nam Phi phản ánh các giá trị trong khoảng từ giữa đến cuối những năm 20%.^{17, 8} Bản đồ nhấn mạnh rằng tỷ lệ hiện mắc ARA cao không chỉ giới hạn ở một khu vực duy nhất mà xuất hiện trên nhiều lục địa.

Mô Hình Tính Chất Bên Của Động Mạch Thận Phụ

Nhiều loạt nghiên cứu lớn báo cáo tỷ lệ hiện mắc ARA riêng biệt cho các biểu hiện bên phải, bên trái và hai bên. Các nghiên cứu giải phẫu tử thi và CTA từ Nam Phi, Ấn Độ và Úc đều chứng minh rằng các biến thể một bên phổ biến hơn hai bên, thường theo tỷ lệ khoảng 4:1 đến 5:1.¹⁶ Thận trái có xu hướng cho thấy tỷ lệ có nhiều động mạch cao hơn một chút so với thận phải, một phát hiện được cho là do sự khác biệt tinh tế trong quá trình di chuyển lên và xoay.

Nghiên cứu hỗn hợp giải phẫu tử thi–CT của Úc bởi Tardo và cộng sự phát hiện nhiều động mạch thận ở 22% đối tượng, với sự tham gia một bên ở 17% và hai bên ở 3%, và một sự vượt trội nhỏ của các biến thể ở nam giới.⁶ Một nghiên cứu CTA từ Nepal báo cáo các biến thể động mạch thận một bên ở 72% và hai bên ở 28% cá nhân bị ảnh hưởng, một lần nữa với sự chiếm ưu thế của các động mạch phụ cực.⁷ Những tỷ lệ này hỗ trợ một mô hình chung trong đó ARA bên trái và một bên là phổ biến nhất, với một phần nhỏ hơn nhưng quan trọng về mặt lâm sàng của các trường hợp hai bên.

Giải thích biểu đồ: Hình 4 trình bày một phân bố đại diện trong đó ARA bên trái vượt trội hơn một chút so với bên phải ở cả hai giới, trong khi ARA hai bên vẫn ít phổ biến hơn nhưng hiện diện rõ ràng. Các giá trị gần đúng phản ánh các mô hình được báo cáo trong các bộ dữ liệu CTA của Úc và Nepal, nơi các biến thể một bên, đặc biệt là bên trái, chiếm ưu thế nhưng các động mạch nhiều hai bên vẫn chiếm khoảng một phần tư số cá nhân bị ảnh hưởng.⁶⁷

Các loại hình thái của động mạch thận phụ

Một số hệ thống phân loại phân biệt động mạch thận phụ theo vị trí chúng đi vào thận (rốn thận so với cực) và theo nguồn gốc của chúng (trực tiếp từ động mạch chủ so với từ động mạch thận chính). Nghiên cứu hỗn hợp giải phẫu tử thi–CT từ Tây Ban Nha và Úc xác định động mạch rốn thận xuất phát từ động mạch chủ là loại biến thể phổ biến nhất, với các động mạch cực trên và cực dưới tạo thành các nhóm nhỏ hơn nhưng quan trọng về mặt lâm sàng.^{6, 8}

Trong loạt nghiên cứu của Tây Ban Nha bởi Cases và cộng sự, động mạch rốn thận xuất phát từ động mạch chủ chiếm khoảng 80–90% các động mạch biến thể, trong khi các động mạch cực trên và cực dưới cùng nhau đại diện cho khoảng 10–12% biến thể, với sự chiếm ưu thế nhẹ của loại cực trên.⁸ Ngược lại, các nhóm nghiên cứu giải phẫu tử thi và CTA Nam Á thường nhấn mạnh động mạch cực dưới như những mạch máu quan trọng về mặt lâm sàng vì chúng có thể bắt chéo phía trước niệu quản và góp phần gây tắc nghẽn khúc nối bể thận – niệu quản khi bị tổn thương hoặc chèn ép.² Trong các báo cáo này, động mạch phụ cực dưới và rốn thận cùng nhau chiếm phần lớn các ARA có liên quan về mặt lâm sàng.

Giải thích biểu đồ: Hình 5 tóm tắt phổ hình thái học sử dụng ba loại: động mạch phụ cực dưới, cực trên và rốn thận. Tỷ lệ phản ánh sự chiếm ưu thế của các nhánh rốn thận và cực dưới được báo cáo trong các nghiên cứu phân loại của Tây Ban Nha và Nam Á, với các động mạch cực trên luôn chiếm tỷ lệ nhỏ nhất trong các biến thể.²⁸

Số lượng động mạch thận phụ trên mỗi thận

Hầu hết các cá nhân có biến thể mạch máu thận chỉ có một động mạch thận phụ thay vì nhiều mạch máu bổ sung. Nghiên cứu mẫu hỗn hợp Úc phát hiện rằng trong tất cả các đối tượng có nhiều động mạch thận, 93% chỉ có một mạch biến thể, 6% có hai và khoảng 1% có ba, một mô hình tương tự được thấy trong các loạt nghiên cứu lớn khác.⁶⁸ Tỷ lệ tương tự đã được ghi nhận trong các bộ dữ liệu CTA Nam Á, nơi động mạch thận phụ kép và ba xảy ra nhưng vẫn hiếm so với các biến thể một mạch.⁷

Tuy nhiên, từ góc độ lâm sàng, ngay cả những trường hợp nhiều động mạch thận phụ hiếm gặp cũng rất có ý nghĩa: thận của người hiến tặng có nhiều hơn một động mạch phụ đòi hỏi thêm các phép nối mạch, làm tăng thời gian thiếu máu lạnh và có thể cho thấy tỷ lệ nhồi máu phân đoạn cao hơn nếu bỏ sót các nhánh cực nhỏ.⁵

Giải thích biểu đồ: Hình 6 cho thấy động mạch thận phụ đơn chiếm ưu thế trong phổ số lượng biến thể, cấu thành hơn 90% các trường hợp có nhiều động mạch thận trong các bộ dữ liệu hỗn hợp của Úc và Tây Ban Nha.⁶⁸ Động mạch phụ kép và ba tạo thành một phần đuôi nhỏ của phân phối nhưng mang trọng lượng không cân xứng trong phẫu thuật ghép tạng và phẫu thuật động mạch chủ vì mỗi mạch bổ sung đòi hỏi phải được xem xét riêng biệt trong quá trình tái tạo.

Ghép tạng, phẫu thuật động mạch chủ và các thủ thuật nội mạch

Tài liệu về ghép thận luôn nhấn mạnh rằng thận của người hiến tặng có nhiều động mạch vẫn an toàn để ghép nhưng đòi hỏi phải tái tạo động mạch tỉ mỉ để tránh nhồi máu phân đoạn hoặc các biến chứng niệu quản.⁵⁹ Chụp CTA trước phẫu thuật ở những người hiến tặng tiềm năng hiện nay là thường quy tại nhiều trung tâm và đáng tin cậy trong việc mô tả các động mạch thận phụ và các kiểu phân nhánh sớm, làm giảm nguy cơ phát hiện bất ngờ trong mổ.¹⁰

Các thủ thuật nội mạch và phẫu thuật mở động mạch chủ cũng phải tôn trọng giải phẫu động mạch thận phụ. Các động mạch cực dưới có thể xuất phát gần mức phình động mạch cạnh thận, và việc che phủ vô ý bởi stent-graft có thể dẫn đến thiếu máu phân đoạn hoặc tăng huyết áp mạch thận.⁹ Tương tự, các thủ thuật cắt đám rối thận và thuyên tắc chọn lọc phải tính đến các nhánh cực để đảm bảo điều trị hoàn toàn và an toàn.¹⁶

Tổng hợp này xác nhận rằng động mạch thận phụ là một trong những biến thể mạch máu thường gặp nhất trong cơ thể người, với tỷ lệ hiện mắc toàn cầu dựa trên dữ liệu tử thi khoảng 23–26% và các chuỗi CTA thường báo cáo tỷ lệ lên đến 30–33%.^{17, 9} Sự khác biệt giữa ước lượng từ tử thi và hình ảnh học có thể phản ánh cả các yếu tố phương pháp luận và khả năng của CTA hiện đại trong việc phát hiện các nhánh cực nhỏ có thể bị bỏ sót khi mổ xẻ thông thường.

So sánh địa lý cho thấy tỷ lệ hiện mắc ARA cao không chỉ giới hạn ở một khu vực duy nhất: các nhóm thuần tập Nam Mỹ, Nam/Đông Á và một số nhóm châu Âu liên tục cho thấy các giá trị gần 30%, trong khi các chuỗi nghiên cứu ở châu Phi và Trung Đông có xu hướng tập trung trong khoảng thấp đến trung bình 20%.^{18, 10} Liệu những khác biệt này chủ yếu do yếu tố di truyền, phát triển hay lấy mẫu vẫn chưa chắc chắn, nhưng đối với các bác sĩ lâm sàng, suy luận thực tế rất rõ ràng—cấu trúc mạch máu thận biến thể nên được dự đoán ở bất kỳ quần thể nào.

Sự chiếm ưu thế của động mạch phụ đơn độc, với các ARA kép và ba chỉ chiếm một thiểu số nhỏ, là một phát hiện nhất quán xuyên suốt các chuỗi nghiên cứu của Úc, Tây Ban Nha và Nam Á.⁶⁸ Tuy nhiên, ngay cả các kiểu động mạch nhiều hiếm gặp cũng có hậu quả lớn trong ghép thận và sửa chữa động mạch chủ phức tạp. Các nghiên cứu ghép tạng nhấn mạnh rằng việc tái tạo tỉ mỉ tất cả các ARA có ý nghĩa là điều cần thiết để tránh thiếu máu cục bộ phân thùy, và dữ liệu kết quả cho thấy khi đạt được điều này, tỷ lệ sống sót của mảnh ghép xấp xỉ với thận có một động mạch.⁵⁹

Hạn chế của tài liệu cơ bản bao gồm sự không đồng nhất về thuật ngữ (ví dụ: động mạch "phụ", "nhiều", "cực"), các ngưỡng khác nhau để xác định mạch máu có ý nghĩa lâm sàng, và sự thiếu hụt tương đối các nghiên cứu dựa trên quần thể thực sự tích hợp hình ảnh học, phát hiện trong mổ và kết quả lâm sàng dài hạn.⁹¹⁵ Các bài tổng quan hệ thống và bài báo phân loại gần đây đã bắt đầu chuẩn hóa các định nghĩa, nhưng cần thêm công trình nghiên cứu tiến cứu, đặc biệt ở các khu vực chưa được đại diện đầy đủ như châu Phi cận Sahara và một số vùng Trung Đông.

Động mạch thận phụ là biến thể giải phẫu phổ biến với tỷ lệ hiện mắc toàn cầu tập trung vào khoảng một phần tư đến một phần ba số cá thể, tùy thuộc vào phương pháp và quần thể. Dữ liệu khu vực cho thấy tỷ lệ hiện mắc cao hơn ở các nhóm thuần tập Nam Mỹ và Nam/Đông Á, nhưng tỷ lệ đáng kể được ghi nhận ở mọi châu lục được nghiên cứu cho đến nay.¹⁸ Động mạch phụ đơn độc, thường ở bên trái, chiếm ưu thế trong phổ biến thể, trong khi các ARA nhiều ít gặp hơn nhưng rất quan trọng trong lập kế hoạch phẫu thuật và can thiệp nội mạch.

Đối với bác sĩ phẫu thuật ghép tạng, chuyên gia mạch máu và can thiệp nội mạch, và bác sĩ X quang can thiệp, CTA trước thủ thuật hoặc hình ảnh cắt lớp tương đương nên được coi là thiết yếu khi phẫu thuật gần hệ mạch máu thận. Đối với các nhà giải phẫu học và nhà giáo dục, dữ liệu cho thấy cần giảng dạy cây động mạch thận không phải như một kiểu cố định đơn lẻ mà như một phổ các cấu hình phổ biến với các ý nghĩa lâm sàng được xác định rõ. Nghiên cứu trong tương lai nên tập trung vào phân loại hài hòa, tổng hợp phân tích tổng hợp thực sự và liên kết các kiểu hình giải phẫu chi tiết với kết quả lâm sàng dài hạn vững chắc.⁹¹⁵