右椎动脉起源于颈总动脉的异常起源：基于文献的病例综述

椎动脉通常起源于锁骨下动脉第一段，向上穿行于下位颈椎的横突孔，然后汇合形成基底动脉干供应后循环。³ 基于CTA和血管造影的大型系列研究证实，这种经典模式占主导地位，但也记录了大量起源和走行变异，包括起源于主动脉弓、头臂干以及起源于颈动脉的椎动脉。^{1, 12}

右椎动脉异常起源于右颈总动脉是这些模式中最罕见的一种。其描述主要见于单例患者报告或小型系列研究，且常与复杂的主动脉弓分支相关，如右锁骨下动脉异常起源和双颈总动脉干。^{5, 10} 尽管大多数患者无症状，该异常是在影像学检查中偶然发现的，但这种变异改变了颈部侧支循环网络的几何结构，并可能在涉及颈动脉系统、锁骨下动脉或前路颈椎入路的介入治疗中增加医源性损伤的风险。

本文对所有已报道的右椎动脉起源于右颈总动脉的构型进行了纯文献病例综述，并锚定于关于椎动脉起源发生率和横突孔入口水平的系统性和荟萃分析数据。其目的是将零散的病例报告转化为一个连贯的、数据驱动的理解，以阐明该变异有多罕见、它与哪些主动脉弓模式相关，以及哪些手术和血管内介入场景最容易受到未被识别的颈动脉起源椎动脉的影响。^{1, 3}

本综述遵循应用于血管变异的循证解剖学方法学原则。¹² 我们检索了PubMed、Scopus和Web of Science（1950年–2025年12月），使用的检索词组合包括“椎动脉”、“起源变异”、“右椎动脉”、“颈总动脉”、“右锁骨下动脉异常起源”和“CT血管造影椎动脉”。我们还筛选了关于椎动脉起源和走行的关键系统性综述和荟萃分析的参考文献列表，以寻找额外的病例报告。^{1, 3}

纳入的资料来源分为三组：（1）关于椎动脉异常起源的广泛系统性或叙述性综述，提供背景和汇总发生率估计；^{1, 12} （2）评估大型影像学和尸体队列中椎动脉起源和横突孔入口水平的荟萃分析数据集；³ 以及（3）个体病例报告或小型系列研究，其中右椎动脉被明确记录为起源于同侧右颈总动脉，影像学证据包括CTA、MR血管造影、数字减影血管造影或高分辨率MR，包括伴有或不伴有右锁骨下动脉异常起源或其他主动脉弓变异的报告。^{4, 5}

从病例报告和小型系列研究中提取的数据包括：侧别、在右颈总动脉上的确切起源位置、是否存在右锁骨下动脉异常起源、是否存在双颈总动脉干或头臂干缺如、椎动脉横突孔入口水平（C3–C7）以及任何报告的临床或手术并发症。关于发生率，我们依赖于Lazaridis等人为起源变异以及Tudose等人为横突孔入口水平提供的分母和汇总估计值，而不是试图从病例层面数据重新计算新的荟萃分析。^{3, 12}

关于右颈总动脉起源的右侧椎动脉，最可靠的患病率估计来自Lazaridis等人的系统分类，他们汇总了关于椎动脉起源于主动脉弓及其分支的影像学和尸体数据。¹² 在该数据集中，直接起源于主动脉弓的左侧椎动脉占所有椎动脉的3.6%，而起源于右颈总动脉的右侧椎动脉仅占0.14%，使得这种模式成为最罕见但仍可复现的变异之一（图1）。¹²

同一分类指出有18例存在迷走右锁骨下动脉；其中，右侧椎动脉起源于右颈总动脉的占94.4%，仅5.6%起源于右锁骨下动脉，这表明当存在迷走右锁骨下动脉时，右颈总动脉起源是主要的异常右侧椎动脉构型，而非特异的罕见现象。¹² 这些汇总数据将颈动脉起源的右侧椎动脉定量地置于“罕见变异”范畴，同时强调它们是通过一致的胚胎学通路产生的。

Yuan对1286例异常椎动脉（955名患者和331具尸体）的全面综述同样得出结论，颈动脉起源的椎动脉在总体异常起源中只占一小部分，但对于接受主动脉弓或颈部介入治疗的患者应积极排查，因为可能存在意料之外的血流动力学模式和血管内通路路径的改变。¹

Ali等人回顾了关于右颈总动脉起源右侧椎动脉的已发表文献，并识别出截至2018年约31例病例，几乎所有病例都是在因头痛、脑血管评估或无关疾病进行血管造影检查时偶然发现的。⁵ 在该系列以及更早的韩国和日本报告中，异常的右侧椎动脉几乎总是与迷走右锁骨下动脉或其他主动脉弓上分支变异共存，并且通常从神经学角度看是无症状的。^{5, 10}

随后的病例报告拓宽了形态学谱系。Elnaggar等人描述了一例在头臂干缺如情况下的右颈总动脉起源右侧椎动脉，其中右锁骨下动脉作为第一分支直接起源于主动脉弓，随后是右颈总动脉和左侧的主动脉弓上血管。⁴ Vitošević等人和Omotoso等人报告了右颈总动脉起源的右侧椎动脉病例，其中头臂干完全缺如或被双颈动脉干取代，这再次强化了右颈总动脉起源与非标准主动脉弓分支模式之间的紧密关联。^{7, 11}

最近，Uchino及其同事描述了不伴有任何迷走右锁骨下动脉的右颈总动脉起源右侧椎动脉，强调孤立的颈动脉起源可以发生在其他方面正常的主动脉弓中。在他们的病例中，右侧椎动脉在C3水平进入横突孔，远高于通常的C6水平。⁶ Chen等人报告了两名患者的右侧椎动脉起源于右颈总动脉，同时右锁骨下动脉单独起源于主动脉弓，这说明了另一种可复现的主动脉弓上模式，其中颈动脉起源的右侧椎动脉表现为主动脉弓树更广泛重构的一部分。¹³

纵观这些报告，有几个特征是一致的：该异常通常是单侧的；对侧椎动脉具有标准的锁骨下动脉起源；并且颈动脉起源的右侧椎动脉是偶然发现的，而非因特定的后循环症状。其临床相关性主要出现在对动脉树进行手术或介入治疗的背景下，而非源于变异本身。

基于文献的数据将右颈总动脉起源的右椎动脉定位为椎动脉变异谱系中一种数量上罕见但可重复出现的模式。Lazaridis 等人研究表明，在所有调查的椎动脉中，右椎动脉起源于右颈总动脉约占 0.14%，而左椎动脉起源于主动脉弓则更为常见，占 3.6%。¹² 当存在迷走右锁骨下动脉时，右颈总动脉起源的右椎动脉几乎完全主导了这种异常构型（占 ARSCA 病例的 94.4%），这意味着颈动脉起源的右椎动脉并非随机出现，而是反映了主动脉弓和节间动脉胚胎重塑过程的一致性。¹²

从胚胎学角度看，这些模式可以通过上颈段节间动脉的持续存在以及通常参与形成锁骨下动脉和右椎动脉近端的右侧背主动脉节段异常退化来解释。当预定加入锁骨下动脉的节段退化，而与第三主动脉弓（未来的右颈总动脉）相连的更头侧通道持续存在时，椎动脉就可能看似“迁移”到右颈总动脉上。并存的迷走右锁骨下动脉、双颈动脉干或头臂干缺如代表了针对同一基础重塑问题的不同解决方案。^{1, 12}

在临床上，右颈总动脉起源的右椎动脉的重要性不在于其自发产生症状，而更多在于其对介入操作的影响。对于颈动脉内膜切除术和支架植入术，起源于右颈总动脉后壁或后外侧壁的椎动脉可能因钳夹、分流或支架释放而受损，尤其是在对侧椎动脉发育不良或异常右椎动脉为优势血管时。^{5, 10} 未能识别颈动脉起源的右椎动脉，若该血管被无意中狭窄或闭塞，则存在意外损害后循环的风险。

对于颈椎前路椎间盘切除融合术或椎体次全切除术，Tudose 等人关于椎动脉横突孔入口水平的全球荟萃分析显示，尽管 C6 是主要的入口水平（约占 92%），但大约 5–6% 的椎动脉在 C5 进入，更小比例在 C4 或 C7 进入。³ 右颈总动脉起源的右椎动脉病例报告恰恰突出了这种非典型、更高位的入口水平，包括 C3 和 C4，这使得血管更接近标准解剖平面，并增加了螺钉、牵开器或穿刺针损伤动脉的风险。^{6, 13}

在血管内介入实践中，颈动脉起源的右椎动脉改变了导管插入策略。右椎动脉必须通过颈动脉轴而非锁骨下动脉进行入路，这改变了导丝角度、支撑特性以及如果存在动脉粥样硬化疾病时斑块移动的风险。病例报告描述，当未预见到此变异时，即使没有发生明显并发症，手术时间也会延长，技术复杂性增加。^{4, 21}

综上所述，这些发现表明，椎动脉起源和横突孔入口水平应被视为术前和介入前 CT 或 MR 血管成像的常规检查项目，特别是对于计划进行颈动脉、颈椎或主动脉弓手术的患者。绝对而言，右颈总动脉起源的右椎动脉仍然罕见，但在大型血管中心足够常见，以至于忽视这种模式已不再合理。

起源于右颈总动脉的右椎动脉是一种确实罕见但日益被充分表征的解剖变异。高质量的系统性数据将其患病率定位于约 0.14% 的椎动脉，并且强烈聚集于同时存在迷走右锁骨下动脉或其他非标准主动脉弓上分支模式的患者中。^{1, 12} 病例报告表明，大多数个体无症状，该变异通常是偶然发现的，然而这种构型对颈动脉手术、颈椎入路和后循环血管内介入具有重要影响。

对于解剖学家和放射科医生而言，右颈总动脉起源的右椎动脉例证了病例层面的观察如何通过系统综述和荟萃分析转化为定量的风险评估和实用的检查清单。对于外科医生和介入医生而言，信息很明确：应在术前影像上明确评估椎动脉起源和横突孔入口水平。当右椎动脉起源于颈总动脉或在 C6 以上进入横突孔时，手术策略和知情同意应反映这种基于数据对教科书解剖的偏离。