筛顶（Keros分型）：全球CT与CBCT荟萃分析综合

筛顶和嗅窝构成前颅底最薄的区域，是功能性内镜鼻窦手术（FESS）和扩展经鼻颅底手术中公认的薄弱点。¹¹ 筛板外侧板尤其脆弱，其深度决定了手术操作与颅内结构的接近程度。

Keros最初根据外侧板高度将嗅窝深度分为三型：I型（1–3 mm）、II型（4–7 mm）和III型（8–16 mm），从I型到III型，颅底损伤风险递增。¹ 随后的CT研究证实，Keros II型通常占主导，但深III型嗅窝的比例在不同人群中差异很大。

近期一项关于鼻腔外侧壁及前颅底变异的系统综述和荟萃分析强调了Keros分布和筛顶不对称性的显著地理差异，这对FESS及扩展入路中的并发症风险具有影响。² 因此，CT和CBCT已成为必备的术前工具，为筛骨、筛前动脉通道和颅底提供了三维路线图。⁹

来自巴西、埃及、土耳其、印度和巴基斯坦的个体CT系列研究显示出大体相似的Keros II型主导模式，但在I型和III型的相对比例以及双侧不一致的频率上存在差异。^{3, 4} 量化这些差异对于理解特定人群风险以及为在深嗅窝负担较重地区手术的外科医生提供咨询非常重要。

本文综合了关于Keros分型和筛顶不对称性的CT和CBCT数据，强调全球模式、区域异常值以及对颅底和鼻窦外科医生的实用信息。

本综合研究借鉴了近期关于鼻腔外侧壁及前颅底解剖的系统综述和荟萃分析，并结合了专门报告Keros分型分布和/或筛顶不对称性的大型CT和CBCT研究。² 优先考虑患者数≥200或嗅窝数≥400、Keros定义清晰且提供侧别特异性报告的放射学队列。

关键的CT队列包括来自巴西、埃及、土耳其、印度和巴基斯坦的成人或混合年龄人群系列，这些人群因常规临床指征接受了鼻腔和鼻旁窦成像。^{3, 5} 还考虑了2022年一项关于筛顶和颅底变异的CBCT研究数据，以说明新型容积成像与多层螺旋CT的比较。³

对于每项研究，我们提取了Keros I–III型的相对频率（按嗅窝或按侧别）、任何报告的受试者水平Keros不对称性，以及可用的筛顶高度或外侧板构型不对称性测量值。^{4, 7} 由于许多原始报告使用了不同的分母和年龄范围，我们呈现描述性百分比（四舍五入到最接近的整数），而非重新计算汇总效应量。

并发症数据和更广泛的颅底风险考量总结自大型FESS系列研究和颅底影像学综述，侧重于Keros分型和筛顶不对称性如何影响术中决策，而非正式的风险建模。^{10, 12}

全球Keros分布

在现代CT和CBCT队列中，Keros II型始终是最常见的模式，通常约占嗅窝的三分之二。在一项针对200名患者的大型巴西CT研究中，Souza等人报告Keros II型占嗅窝的73.3%，Keros I型占26.3%，Keros III型仅占0.5%。⁷ 埃及的MDCT研究同样发现Keros II型是主导模式，Keros I型常见，而Keros III型仅限于极少数病例。⁶

一项来自土耳其的儿童CT系列研究（780个嗅窝）显示，Keros I、II和III型分别占24.7%、65.9%和9.4%，再次证实了Keros II型的强势主导地位，但深嗅窝的比例高于巴西队列。³ 该队列中嗅窝深度不对称性在7.4%的患者中被识别，表明即使在儿童中，侧别特异性差异也很常见。³

使用Keros及相关分型评估筛顶的CBCT数据在混合年龄人群中得出了相似的整体比例，Keros II型通常约为60–70%，而Keros III型仍然是最不常见但临床关键的类别。³ 图1总结了来自大型土耳其儿童CT系列研究的Keros分型分布，作为代表性的现代数据集。

区域变异与Keros III型

Kaplanoglu等人分析了500名土耳其成年人的1000个嗅窝，发现Keros I、II和III型分别占13.4%、76.1%和10.5%，表明与巴西和埃及系列研究相比，深嗅窝的负担相对较高。⁵ 同一研究报告称，约6%的患者存在Keros类型不对称（每侧Keros类型不同），强调了需要分别评估每侧的必要性。⁵

在印度一项包含256名患者的三级医疗CT队列中，Naaz等人观察到82%的受试者双侧均为Keros II型，而Keros III型出现在5.1%的右侧嗅窝和3.5%的左侧嗅窝中，16.8%的患者双侧Keros类型不一致。⁴ 使用更宽泛的定义，外侧板高度的不对称性存在于40.6%的患者中，远高于仅Keros类型不一致所暗示的比例。⁴

埃及Elwany及其同事的MDCT研究报告称，Keros I型和II型分别约占嗅窝的42.5%和56.8%，Keros III型在极少数男性患者中检测到，女性中则未发现，使得Keros III型的总体患病率接近1%。⁶ 巴西Souza等人的CT数据显示Keros III型患病率甚至更低，为0.5%，表明该队列的筛窦顶轮廓相对更安全。⁷

相比之下，最近一项来自卡拉奇的巴基斯坦CT研究结合了Keros和Yenigun分类，发现Keros II、III和I型分别占嗅窝的43%、31%和26%，突显了深III型嗅窝的比例远高于许多先前系列研究。⁸ 这种区域变异与Zahedi等人更广泛的系统综述结果一致，该综述显示高风险前颅底构型存在显著的地理聚集性。²

图2绘制了关键CT队列中报告的Keros III型患病率，以说明深嗅窝的负担——以及因此潜在的颅底风险——如何在人群之间变化。

筛窦顶不对称性

除了绝对的Keros类型外，顶高度和外侧板构型的不对称性是颅底风险的主要决定因素，因为不慎的剥离往往遵循较浅的一侧。在Souza的巴西CT队列中，12%的患者存在筛窦顶高度不对称，48.5%存在轮廓不对称，近半数病例一侧顶扁平化。⁷

Kaplanoglu等人将显著的高度不对称定义为外侧板深度差异>1毫米，并在80%的患者中发现此情况，尽管双侧Keros类型不一致的频率要低得多，约为6%。⁵ 这种模式表明，外科医生在规划其上方剥离平面时，不应仅依赖Keros类型，还应考虑绝对深度和顶坡度。

在Naaz等人的印度队列中，40.6%的患者表现出外侧板高度不对称，近六分之一的患者双侧Keros类型不同。⁴ Babu等人对1200名患者的更大印度CT系列研究同样报告了嗅窝深度存在显著的侧间变异，约五分之一的病例Keros类型不一致。⁹

Güven等人的土耳其儿童数据提供了进一步的细微差别，显示尽管总体上Keros II型占主导地位，但7.4%的儿童存在Keros不对称，表明临床上相关的侧间差异在生命早期就已确立。³ 图3比较了三个特征明确的CT队列中Keros III型患病率与顶不对称率，以强调深嗅窝和不对称性如何经常聚集但并非完全重叠。

本综述为在筛骨顶周围工作的外科医生强化了三个核心信息。首先，Keros II型是全球范围内CT和CBCT数据集中的主要模式，通常约占三分之二的嗅窝，I型常见，而III型则始终是最不常见但最危险的变异。^{2, 7} 这支持了继续使用Keros分类作为描述前颅底深度的简单且具有临床意义的指标。

其次，深嗅窝的负担存在真实的地区差异。巴西和埃及队列显示Keros III型患病率低于2%，而土耳其和印度系列研究报告的数值分别约为9–11%和3–5%，最近卡拉奇的一个队列报告约三分之一的嗅窝为Keros III型。^{4, 8} 这些差异可能反映了种族颅底形态、年龄结构、影像学选择和方法学选择的综合影响，并且与荟萃分析证据一致，即高风险的前颅底构型在地理上呈聚集性分布。²

第三，不对称性和外侧板倾斜度至少与绝对的Keros分型同等重要。使用严格测量标准的研究报告称，即使Keros分型对称，仍有40–80%的患者存在外侧板高度不对称。^{4, 5} 这解释了为何尽管常规进行术前CT，重大的颅底并发症仍持续发生：外科医生可能会本能地“跟随”较浅的一侧或误判颅顶向上的角度，尤其是在具有长而倾斜外侧板的Keros III型嗅窝中。

大型功能性内窥镜鼻窦手术系列研究和颅底影像学综述强调，术前仔细审视冠状位和矢状位重建图像，明确记录每侧的Keros分型、最低颅顶点以及任何锐角或骨质缺损，可以显著降低脑脊液漏、眼眶损伤和颅内出血的风险。^{10, 12} 筛前动脉位置、眶上气房和其他颅底变异进一步调节风险，应结合Keros分类而非孤立地进行解读。¹⁰

最后，现有证据强调了在不同人群之间外推Keros分布情况的局限性。服务于来自Keros III型患病率较高地区（如土耳其、南亚和中东的CT数据所示）患者的中心，在处理复杂的炎症性或肿瘤性疾病时，应保持较低的阈值以使用影像导航、分阶段解剖和颅底备用方案。

来自多个大洲的基于CT和CBCT的研究证实，Keros II型是筛骨顶的主要模式，但深Keros III型嗅窝的比例以及颅顶不对称的频率在不同人群之间存在显著差异。来自土耳其、印度和巴基斯坦的高质量系列研究表明，某些队列携带的深嗅窝负担明显高于其他队列。^{4, 8}

对于内窥镜鼻窦和前颅底手术，Keros分类只有在结合特定侧别的颅顶高度、外侧板倾斜度以及邻近的血管和神经标志进行解读时，才是一个有用的简略表达方式。术前CT对这些特征的常规、系统性评估——以及对任何高风险模式的清晰沟通——对于最小化颅底和眼眶损伤风险至关重要。