将罕见变异称为‘罕见’的问题：数据驱动的视角

我们仍然经常读到某神经、血管或引流通路显示出“罕见变异”，结果却发现引用的荟萃分析报告的患病率是两位数。喉返神经（RLN）的喉外分支发生在大约60%的神经中，在尸体系列中比在术中系列中更高，¹ 然而未分支的RLN通常被呈现为毋庸置疑的常态。同样，非返性喉神经（NRLN）被标记为罕见现象，尽管右侧的汇总患病率接近0.7%，在特定的血管队列中甚至更高。² 在臀部区域，坐骨神经与梨状肌之间的B-F型关系在汇总的尸检数据中总共约占肢体的8-10%，^{5, 6} 然而它们经常被描述为例外情况。

与此同时，高分辨率CT和MR血管成像已经使单一教科书图片无法代表肾血管解剖学的观念变得正常化。围绕肾脏的多条肾动脉、早期分支和复杂的肾静脉模式现在是常规的术前发现，而不是意外，^{7, 8} 但我们描述这些模式的词汇大部分仍来自影像前时代。这篇社论认为，持续、随意地使用“罕见”一词已经变得积极有害。如果解剖学已经接受了荟萃分析和汇总患病率，那么我们的语言也应该跟上。

“罕见”是一个感性的词。对学员来说，它意味着他们不太可能看到的东西；对外科医生来说，意味着他们可能合理预期不到的东西。然而，许多所谓的罕见变异实际上在汇总系列中处于5-30%的患病率区间。在肿瘤流行病学或药物警戒学中，这些数字永远不会被认定为罕见。

循证解剖学现在提供了强大的统计工具来综合尸体和影像学研究中的此类患病率。⁴ 对RLN、坐骨神经和肾血管系统的随机效应荟萃分析通常包含数千条神经或血管，^{1, 7} 且置信区间狭窄。一旦我们知道，例如，B型坐骨神经-梨状肌构型在汇总数据中聚集在8%左右，⁵ 继续将其描述为“罕见”就是一种选择，而不是证据的反映。问题不仅仅是语义上的：它鼓励了一种解剖学的二元观点，即一种图示是“正常的”，其余的都是罕见现象。

这种二元框架在早期教学中很有吸引力，但在临床转化中却成为一种负担。如果20-30%的患者有额外的肾动脉，大约5%的患者有显著的肾静脉变异，^{7, 9} 那么真正的问题不是“这个患者有变异吗？”，而是“他们属于谱系中的哪种构型？”。将一种模式称为“正常”，将其他模式称为“变异”，会分散对潜在分布的注意力。

语言塑造期望。当手术图谱将NRLN描述为“非常罕见”时，潜台词是大多数外科医生永远不会遇到它。然而，在未筛选系列中0.7%的汇总患病率，以及在锁骨下动脉异常个体中更高的发生率，意味着繁忙单位的甲状腺外科医生在整个职业生涯中几乎肯定会遇到它。² 损伤一条“罕见”的神经仍然会产生非常真实的发声困难。

同样，将RLN的喉外分支标记为异常模式，微妙地使显示单一主干的图示和手术描述合法化。¹ 荟萃分析数据清楚地表明，分叉或三叉的RLN是主导构型，而不是例外。从现实世界中最常见的模式开始教学，将迫使外科医生系统地寻找多个分支，特别是在分支频繁的Berry韧带和气管食管沟附近。^{3, 12}

在区域麻醉和髋关节手术中，低估坐骨神经变异具有类似的后果。MRI和超声研究表明，变异的坐骨神经-梨状肌关系并非局限于解剖实验室的罕见现象，而是在梨状肌注射和髋关节后路入路中遇到的活体解剖。^{5, 11} 如果术前报告将这些描述为“罕见异常”，临床医生可能会感到运气不好，而不是准备不足。

肾血管解剖学说明了，一旦大型的、基于影像的数据集积累起来，教条可以被多么迅速地推翻。多排CT血管成像和MR血管成像现在常规地在单项研究中绘制数百或数千条肾动脉和静脉。^{7, 8} 大约四分之一的患者出现多条肾动脉，另外6-10%出现早期分支，大约5-10%出现复杂的静脉模式，具体取决于定义和阈值。^{7, 9}

这些数据已经悄然重塑了移植和肾部分切除术的规划。现在没有移植团队认为副肾动脉是异常事件；相反，它是一个必须预期的常规技术变量。然而在日常语言中，学生们仍然听说一个肾脏“有一条罕见的副动脉”。数据表明并非如此，我们也应该如此。

循证解剖学为进行这些汇总分析提供了实用的路线图，包括处理异质性定义和多类别患病率的方法，特别是在结合尸体解剖与现代放射解剖学时。⁴ 一旦存在这样的分析，未能更新我们的词汇就不是一个小的编辑疏忽——它是将定量解剖学转化为更安全的临床实践的障碍。

我们不能废除“变异”这个词，但我们可以更诚实地使用它。一个务实的、基于数据的框架可能如下所示：

• 主导模式：单一最常见的构型，通常在汇总系列中患病率 >50%（例如，分叉的RLN；A型坐骨神经-梨状肌关系；在某些人群中，无早期分支的单条肾动脉）。^{1, 5}
• 常见变异：患病率大致在5-30%区间的模式，例如某些系列中RLN的喉外三叉、B型坐骨神经构型，或CT血管成像队列中的多条肾动脉。^{1, 5}
• 不常见变异：通常为1-5%，包括许多肾静脉模式和某些特定的RLN-标志物关系。^{2, 9}
• 罕见变异：在汇总数据中 <1% 或真正属于病例报告级别的发生，例如无双弓异常的双侧NRLN或极端的静脉重复。

这些区间是故意近似的，但它们迫使我们说明我们的意思。一旦RLN构型进入10-20%的范围，称其为“罕见”就变得站不住脚。相反，将“罕见变异”保留给真正低于百分比的模式，可以保留该术语用于实际传达有关风险和期望的有用信息的情况。

至关重要的是，基于患病率的词汇是可移植的。图谱仍然可以绘制单一的“索引”构型，但图例应说明其汇总患病率，并列出接下来两种最常见的模式及其大致百分比，而不是将它们隐藏在标题或附录中。放射学和手术报告可以遵循相同的逻辑，描述观察到的构型、其常用标签及其大致患病率区间。

对于教育工作者而言，挑战在于超越单一的“正常”解剖静态图谱。如果一年级学生仅将喉返神经视为无分支的神经，或将坐骨神经仅视为梨状肌下方的单一主干，那么我们已经在误导他们。^{1, 5} 更好的方法是教授主要模式的同时，辅以一两种常见变异，并明确标注其大致流行率范围。

对于研究人员，下一步是保持一致性。荟萃分析越来越多地为关键结构——如喉返神经、坐骨神经、肾动脉和肾静脉等——提供高质量的汇总流行率估计。^{1, 8} 如果作者能标准化描述变异为常见、不常见或罕见的阈值，未来的系统综述将更容易综合和比较。采用既有的循证解剖学清单来指导研究设计和报告将有所帮助。⁴

对于临床医生，特别是外科医生和介入医师，信息很明确：如果某种构型在汇总系列中出现率为5–30%，那么它就不是意外发现——它是预期谱系的一部分。手术规划、知情同意和术中清单应反映这一现实。将一种20%的模式描述为“罕见”可能听起来很戏剧化，但最终对患者无益。

解剖学已进入荟萃分析时代，但我们的大部分词汇仍停留在病例报告和单一英雄式图谱的时代。只要我们随意地将10–30%的模式称为“罕见变异”，我们将继续在手术室、放射科和研讨室中错误地校准预期。围绕汇总流行率重构我们的语言——区分主要模式、常见变异、不常见变异和真正罕见的变异——是一个简单、可实现的一步，能使教学和实践与我们已有的数据保持一致。

措辞很重要。如果我们希望临床医生将解剖变异视为人类生物学中可预测、可量化的部分，而非事后才想到的内容，那么“罕见”一词必须再次名副其实。