蝶窦解剖变异在内镜颅底手术中的发生率

蝶窦是颅底中变异最大的腔隙之一，其气化范围从原始的甲介型到广泛的鞍后型和外侧隐窝型，可延伸至斜坡、翼突和蝶骨大翼。^{1, 2} 由于蝶窦是通往鞍区和鞍旁区域的通道，其壁和间隔的变异会直接影响内镜颅底手术中围绕颈内动脉、视神经和翼管的安全边界。^{2, 4}

现代基于CT的研究推广了Friedman/Yonsei分类法，区分甲介型（I型）、鞍前型（II型）、鞍型（III型）以及鞍后型或广泛外侧型（IV型）气化，使得外科系列研究能够将窦腔类型与颈内动脉和视神经的突入程度相关联。^{3, 6} 与此同时，Onodi气房（后筛房气化至蝶窦上外侧）、蝶窦内间隔附着于颈内动脉、颈动脉管骨质缺损、翼管变异以及Delano视神经分型已成为经蝶窦和扩展鼻内入路中关键的放射学风险标志物。^{5, 8}

本文以荟萃分析的形式，综合了关于蝶窦变异与内镜颅底手术相关的最佳放射学和解剖学数据，重点关注那些足以指导术前规划的具有稳健性的发生率模式。

本综述参考了高质量的CT和CBCT队列研究以及关键解剖学系列研究，这些研究报告了成人蝶窦类型及与手术相关的变异，通常层厚为1毫米或更薄。^{1, 3} 优先选择使用Friedman/Yonsei或兼容的矢状位气化分类法的研究，以及量化了Onodi气房、蝶窦内间隔、颈内动脉骨质缺损或突入、翼管形态和视神经走行的研究。

选择了来自北非、中东、欧洲和南亚的代表性大型队列研究，以说明地域性模式，而非生成单一的汇总估计值，因为成像方案和分类方案仍然存在异质性。^{2, 6} 在可能的情况下，图表中报告的百分比反映了来自单个系列研究的四舍五入值，而非重新进行的统计汇总。

蝶窦气化的全球模式

在使用与Friedman/Yonsei兼容的矢状位分类法的CT队列研究中，鞍型（III型）气化始终是主要模式，通常约占窦腔的三分之二，而鞍后型或广泛外侧型（IV型）气化则再增加约五分之一。^{1, 3} 在对225名成年人的利比亚CT研究中，甲介型、鞍前型、鞍型和合并的鞍后亚型的比例分别为1%、11.5%、35.5%和52%，气化程度越高与颈内动脉和视神经突入窦腔的关联性越强。^{1, 7}

来自印度和克罗地亚的多排螺旋CT研究报告了大致相似的分布，甲介型和鞍前型各低于15%，鞍型/鞍后型的合并发生率在70%至85%之间，这强调了在手术人群中，充分气化的窦腔是常态而非例外。^{3, 6}

气化模式的区域差异

区域比较表明，甲壳型和鞍前型在中东和部分南亚队列中略为常见，而广泛的鞍型/鞍后型气化在欧洲和东亚系列研究中尤为普遍。^{2, 6}即便如此，在所有回顾的区域中，至少70%的患者显示出鞍型或鞍后型蝶窦，确保了在大多数病例中存在可行的经蝶窦手术通道。

Onodi气房的患病率与分布

Onodi气房，定义为气化至蝶窦上外侧的后筛房细胞，在早期的CT研究中在8–24%的患者中被识别，而更近期的CBCT和多层螺旋CT系列研究报告的数值根据人群和成像方案不同，最高可达约三分之一病例。^{8, 9}来自北美和欧洲的高分辨率CT分析强调，即使患病率看似不高，Onodi气房与视神经和颈动脉管的密切关系，使其在内窥镜颅底手术中成为不成比例的重要风险因素。^{4, 9}

蝶内间隔模式

蝶内间隔几乎普遍存在，但其数量和附着点在个体间差异很大。^{4, 10} Fernandez-Miranda及其同事的解剖学和放射学研究表明，大多数蝶窦至少包含一个附着于鞍旁颈内动脉骨性隆起的间隔，许多标本显示有多个间隔附着于一侧或双侧颈动脉管。⁴

在代表性系列研究中，大约40–50%的患者有一个主要的单中线或旁正中隔，30–40%的患者有多个间隔，20–30%的患者显示至少有一个间隔直接附着于颈内动脉管，造成高风险情况，即用力移除间隔可能导致覆盖动脉的薄骨撕脱。^{4, 10}

颈内动脉管变异

来自不同人群的基于CT的研究证实，鞍旁颈内动脉通常压迹于蝶窦外侧壁，在少数病例中明显突入窦腔。^{1, 2} 在大多数放射学系列中，明确的颈内动脉突出患病率在8%至15%之间，而颈动脉管明显骨质缺损的报告约占蝶窦的4–8%，通常与晚期鞍后或外侧气化相关。^{2, 3}

视神经与翼管变异

Delano II–IV型视神经（视神经管向蝶窦内突出或部分骨质缺损）在患者中的总体报告发生率约为8–12%，并多见于气化良好且存在Onodi气房的蝶窦。^{5, 11} 前瞻性与回顾性CT系列研究强调，这些变异会显著增加因手术创伤、黏液囊肿或侵袭性蝶窦炎导致视神经病变的风险。^{5, 11}

翼管形态也呈现可重复的模式，多数系列研究报告约三分之二的翼管完全包埋于骨质中（I型），约五分之一部分突入窦腔（II型），少数完全暴露于窦腔（III型）。^{2, 6} 对于内镜外科医生而言，这些变异在进行经翼突入路及翼管神经入路处理岩尖和颈内动脉前膝部时尤为重要。

外侧隐窝气化

蝶骨大翼和翼突的气化形成真正的蝶窦外侧隐窝，是实现经翼突入路的关键条件，但也使窦壁与翼管神经、上颌神经及岩段颈内动脉紧密相邻。^{2, 7} 来自印度和中东中心的多排螺旋CT系列研究表明，形态良好的外侧隐窝存在于大约20–30%的患者中，且在同一个体内存在显著的左右不对称性。^{6, 7}

此处汇总的数据证实，从内镜颅底手术的角度来看，一个气化良好的鞍型或鞍后型蝶窦是常态，而非例外，这在不同的地理成人群体中均是如此。^{1, 3} 然而，正是这种有利于手术通道的过度气化，也增加了颈内动脉和视神经隆起、骨壁菲薄以及可能牵拉关键血管的复杂分隔模式出现的可能性。

Onodi气房、附着于颈内动脉的间隔、颈动脉管骨质缺损、高危Delano视神经类型以及显著的外侧隐窝气化，每一项都出现在相当一部分患者中，并且常常共存，为经蝶入路和扩大入路手术创造了解剖结构拥挤的通道。^{4, 8} 外科医生不应依赖通用的发生率数据，而应在术前系统性地通过高分辨率多平面CT或CBCT逐一评估这些特征，并在手术计划和知情同意书中明确记录。

蝶窦解剖变异普遍存在，且与内镜颅底手术的安全性和可行性高度相关。在当代CT系列研究中，鞍型和鞍后型气化占主导地位，而具有临床重要性的风险变异——Onodi气房、附着于颈内动脉的间隔、颈动脉管隆起或骨质缺损、高危视神经走行、翼管隆起以及外侧隐窝气化——在相当大比例的患者中集体出现。^{1, 4}

内镜颅底外科医生应将详细的蝶窦解剖术前分析视为强制性步骤，而非可选优化。应使用标准化的气化、分隔及神经血管关系分类来预判风险，并为每位患者量身定制手术通道。