病例回顾：胸锁乳突肌第三头——一种罕见的颈部变异

胸锁乳突肌（SCM）是颈部关键的肌性标志，它将颈前三角与颈后三角分隔开，并覆盖着关键的神经血管结构，包括颈内静脉和颈丛分支。⁶ 经典描述中，它起自两个头——胸骨头和锁骨头——汇合后止于乳突和上项线。然而，目前众多报告记录了副头或“第三”头、额外的锁骨肌束以及筋膜起源，挑战了这一简化模型。^{1, 10}

这些变异可能保持临床无症状，但当其发育显著时，可能扭曲锁骨上大、小窝，改变中心静脉置管的可用窗口，并压迫或掩盖颈深筋膜深层间隙内的结构。^{3, 8} 在横断面影像上，它们可能模拟软组织肿块或淋巴结病，尤其是在不对称时。^{4, 11}

这篇病例回顾文章综合了所有描述胸锁乳突肌第三头或额外独立头的可用病例报告和尸体观察，重点阐述其起源、止点、神经支配及其在颈部的空间关系。

采用结构化检索策略，在PubMed、Scopus和Google Scholar中使用胸锁乳突肌、第三头、副头、副/额外和肌肉变异等术语的组合进行检索，限制为英文全文人体解剖学报告或带有英文摘要的报告。^{6, 7} 符合条件的出版物包括单例尸体病例报告、小规模病例系列、影像学病例报告以及至少记录了一例胸锁乳突肌额外独立头的分类研究。

对于每个纳入的病例，提取了以下数据：人口统计学特征、偏侧性、头数、额外头的确切起源（胸骨、锁骨或筋膜）、止点模式、神经支配、对锁骨上大、小窝的影响以及任何报告的临床或影像学表现。^{1, 3} 若额外肌束明确属于其他命名肌肉（例如，锁骨颈肌或提锁骨肌变异）的报告被排除，除非作者将其归类在胸锁乳突肌变异框架内。⁷

在此文献集中，识别出11例具有第三头或额外独立头直接汇入胸锁乳突肌主肌腹的离散病例，从而允许对起源模式和临床相关性进行定性综述。

大多数第三头构型起源于锁骨中或内侧三分之一，向上内侧走行，在颈部中段与主肌腹的锁乳突部分融合。^{1, 5} Cherian和Nayak描述了一例单侧第三头，起自锁骨中三分之一，在颈部中段与正常的两个头汇合，未改变止点或神经支配。¹ Sirasanagandla等人报告了一例第三头起源于锁骨下三角顶部的颈筋膜封套层，同样在止于乳突前与主肌腹融合。²

Raikos及其同事描述了双侧副头，严重缩窄了锁骨上大、小窝，在开放手术中限制了进入锁骨下血管和臂丛下干的空间。³ Mbwambo以及Sakthivel等人最近的报告证实，额外的锁骨头可能在常规解剖中被偶然发现，有时与肩胛舌骨肌或其他颈部浅层肌肉的变异共存。^{4, 5}

在汇总的病例中，所有副头最终均与主胸锁乳突肌一同止于乳突或上项线，无一显示超出经典附着点的独立止点。^{1, 2}

在所有详细报告中，副头与胸锁乳突肌主肌腹的神经支配相同，均接受来自副神经（CN XI）的运动分支，并可能有来自颈丛（C2–C3）的变异贡献。^{1, 6} 没有病例描述仅因副头导致的独立肌力减弱或局灶性萎缩。相反，其临床意义主要源于占位效应和局部解剖结构的改变。

Raikos 等人和 Kim 等人的研究表明，多个额外的锁骨部和胸骨部起点可显著减小锁骨上大、小窝的空间，从而减少颈部下部血管和神经手术的操作通道。^{3, 12} Mbwambo 的尸检报告以及 Sakthivel 等人的系列研究进一步强调，副头可能覆盖或部分遮挡下颌下区和近端大血管，这可能对开放手术和超声引导下的操作产生影响。^{4, 5}

在影像学上，肥大的筋膜起源副头——例如那些与胸骨肌变异同时描述的——可能被误认为边界不清的软组织增厚，除非识别出其纤维连续走行至乳突。¹¹ 因此，放射科医生在鉴别诊断颈部下部斜行的异常纵向肌束时，应考虑胸锁乳突肌副头的可能性。

第三头和胸锁乳突肌副头变异属于近端附着点变异谱系的一部分，最常影响锁骨部。^{6, 7} 从胚胎学角度看，枕部和上颈部肌节在颈深筋膜浅层内融合不完全或分裂，可能是导致副头起源于筋膜层而非骨骼的原因。¹⁰ 大型分类学和形态测量学研究证实，虽然大多数胸锁乳突肌遵循经典的双头模式，但高达 10–12% 的个体表现出某种形式的异常起点或额外肌束，最常见于锁骨侧。^{7, 8}

从外科角度看，这些变异很重要，因为在颈动脉、甲状腺和甲状旁腺手术以及中心静脉置管术中，胸锁乳突肌通常需要被牵开或部分切开以显露深层结构。未预料到的副头可能遮挡肌肉与下方大血管之间的预期窗口，尤其是在锁骨上窝内，并可能误导依赖标准体表标志的外科医生。^{3, 12}

对于解剖学家和教育工作者而言，这些报告强调需要将胸锁乳突肌解剖呈现为一个谱系，而非单一的标准模式。将第三头和多头变异的图像和示意图整合到教学材料中，可以更好地让学员为在解剖室和手术室中遇到的各种形态做好准备。⁶

胸锁乳突肌的副头和第三头是罕见但解剖学上连贯的变异，最常起源于锁骨或颈深筋膜，并在乳突附着点前与主肌腹汇合。它们与经典胸锁乳突肌共享相同的神经血管供应，但能显著重塑锁骨上窝并改变颈部下部的手术通道。^{1, 3}

外科医生、麻醉医生和放射科医生对这些变异的常规认识——辅以对肌肉轮廓和筋膜平面的仔细检查——可以降低医源性风险，并防止将副头误判为病理性肿块。随着更多病例报告和形态测量学系列研究的积累，对胸锁乳突肌变异的更精细分类应能进一步完善针对颈部下部区域手术的风险分层。^{7, 12}