症例レビュー：胸鎖乳突筋の第三頭 ― まれな頸部の解剖学的変異

胸鎖乳突筋（SCM）は頸部の重要な筋性ランドマークであり、頸部前三角を後三角から分離し、内頸静脈や頸神経叢枝を含む重要な神経血管構造を覆っている。⁶ 古典的には、胸骨頭と鎖骨頭の二頭から起始し、乳様突起と上項線に停止する。しかし、現在では多くの報告が、この単純化されたモデルに疑問を投げかける過剰頭または「第三」頭、追加の鎖骨筋束、および筋膜性起始を記録している。^{1, 10}

これらの変異は臨床的に無症状のままであることもあるが、十分に発達している場合、小鎖骨上窩および大鎖骨上窩を歪め、中心静脈カテーテル留置のための利用可能な窓を変化させ、下部深頸筋膜コンパートメント内の構造を圧迫または隠蔽する可能性がある。^{3, 8} 断層画像上では、特に非対称性の場合、軟部組織腫瘤やリンパ節腫大を模倣することがある。^{4, 11}

本症例レビュー記事は、SCMの第三頭または追加の独立した頭を記載した全ての利用可能な症例報告と死体解剖所見を総合し、頸部領域内での起始、停止、神経支配および空間的関係に重点を置く。

構造化された検索戦略をPubMed、Scopus、Google Scholarに適用し、sternocleidomastoid、third head、accessory head、supernumerary、muscle variationの用語の組み合わせを用い、英語または英語抄録を有する全文ヒト解剖学報告に限定した。^{6, 7} 適格な出版物には、単一の死体解剖症例報告、小規模症例シリーズ、放射線学的症例報告、および少なくとも一つのSCMの個別の追加頭が記録された分類研究が含まれた。

各採用症例について、人口統計学的プロファイル、側性、頭の数、追加頭の正確な起始（胸骨性、鎖骨性、または筋膜性）、停止パターン、神経支配、小鎖骨上窩および大鎖骨上窩への影響、および報告された臨床的または放射線学的所見に関するデータが抽出された。^{1, 3} 追加の筋束が明らかに他の命名された筋（例えば、鎖骨頸部筋または鎖骨挙筋の変異）に属する報告は、著者がそれらをSCM変異フレームワーク内に分類した場合を除き除外された。⁷

このコーパス全体で、第三頭または追加の独立した頭が主SCM筋腹に直接寄与する11の個別症例が特定され、起始パターンと臨床的意義の質的総合が可能となった。

ほとんどの第三頭形態は鎖骨の中間1/3または内側1/3から起始し、上方および内側に走行して頸部中央領域で主筋腹の鎖骨乳突筋部と融合した。^{1, 5} CherianとNayakは、鎖骨の中間1/3から起始し、停止や神経供給を変化させることなく頸部中央で正常な二頭と合流する一側性の第三頭を記載した。¹ Sirasanagandlaらは、鎖骨下三角の天蓋にある頸筋膜の被覆層から起始し、やはり乳様突起への停止前に主筋腹と合流する第三頭を報告した。²

Raikosらは、小鎖骨上窩および大鎖骨上窩の両方を著しく狭窄し、開放手術中の鎖骨下血管および腕神経叢下神経幹へのアクセスを制限する両側性の過剰頭を記載した。³ MbwamboおよびSakthivelらによるより最近の報告は、副鎖骨頭が日常的な解剖中に偶発的に遭遇することがあり、時に肩甲舌骨筋または他の浅頸筋の変異と共存することを確認している。^{4, 5}

統合された症例全体で、全ての過剰頭は最終的に主SCMと共に乳様突起または上項線に停止し、古典的な付着部を超えた独立した停止を示したものはなかった。^{1, 2}

すべての詳細な報告において、副頭は主な胸鎖乳突筋と同じ神経支配を受け、副神経（第XI脳神経）からの運動枝と、頸神経叢（C2–C3）からの変動的な寄与を受けていた。^{1, 6} 副頭のみに起因する独立した筋力低下や限局性筋萎縮を記載した症例はなかった。むしろ、臨床的意義は、体積効果と変化した局所解剖構造から生じていた。

RaikosらとKimらは、複数の鎖骨および胸骨起始の副頭が、小鎖骨上窩および大鎖骨上窩内の空間を著しく狭め、下頸部における血管・神経処置のためのアクセス経路を減少させる可能性があることを示した。^{3, 12} Mbwamboの死体解剖報告とSakthivelらのシリーズはさらに、副頭が顎下領域や近位の大血管を覆ったり部分的に隠したりする可能性があり、開放手術および超音波ガイド下アプローチの両方に潜在的な影響を及ぼすことを強調している。^{4, 5}

画像診断では、胸骨筋の変異とともに記載されたような、肥厚した筋膜起始の副頭は、乳様突起への連続した線維走行が認識されない限り、境界不明瞭な軟部組織肥厚と誤認される可能性がある。¹¹ したがって、放射線科医は、下頸部を斜めに走る異常な縦走筋束の鑑別診断において、過剰な胸鎖乳突筋頭を考慮すべきである。

第三頭および過剰な胸鎖乳突筋の変異は、近位付着部の変異性というより広範なスペクトルに含まれ、最も頻繁に鎖骨頭に影響を及ぼす。^{6, 7} 発生学的には、深頸筋膜の浅葉内における後頭部および上部頸部筋節の不完全な融合または分裂が、骨ではなく筋膜板から起始する副頭の原因であると考えられる。¹⁰ 大規模な分類および形態計測研究は、大多数の胸鎖乳突筋が古典的な二頭パターンに従う一方で、最大10〜12％が何らかの異常起始または追加の筋束を示し、最も一般的には鎖骨側であることを確認している。^{7, 8}

外科的観点から、これらの変異は重要である。なぜなら、胸鎖乳突筋は、頸動脈、甲状腺、副甲状腺手術および中心静脈カテーテル挿入時に深部構造にアクセスするために、日常的に牽引または部分的に切離されるからである。予期せぬ過剰な頭は、特に鎖骨上窩内で、筋とその下層の大血管との間の予想される窓を不明瞭にし、標準的な体表解剖学的指標に依存する外科医を誤らせる可能性がある。^{3, 12}

解剖学者および教育者にとって、これらの報告は、胸鎖乳突筋の解剖学を単一の規範的なパターンではなく、スペクトルとして提示する必要性を強調している。第三頭および多頭変異の画像や図解を教材に統合することは、解剖実習室や手術室で遭遇する形態の範囲に対して、研修生をよりよく準備させることができる。⁶

胸鎖乳突筋の過剰頭および第三頭は、稀ではあるが解剖学的に一貫した変異であり、最も頻繁に鎖骨または頸部筋膜から起始し、乳様突起付着前に主な筋腹と合流する。これらは古典的な胸鎖乳突筋と同じ神経血管供給を共有するが、鎖骨上窩を著しく再構築し、下頸部の手術経路を変化させうる。^{1, 3}

外科医、麻酔科医、放射線科医の間でのこれらの変異に対する日常的な認識は、筋輪郭と筋膜面の注意深い観察によって支えられ、医原性リスクを低減し、副頭を病的腫瘤と誤解することを防ぐことができる。追加の症例報告および形態計測シリーズが蓄積されるにつれて、胸鎖乳突筋変異のより詳細な分類は、下頸部領域を横断する処置のリスク層別化をさらに洗練させるべきである。^{7, 12}