Введение
Паралич лучевого нерва — это высокоинформативное клиническое состояние, поскольку его анатомический ход длинный и предсказуемый, что делает локализацию простой при распознавании паттернов. Лучевой нерв проходит от подмышечной впадины через спиральную борозду, пересекает локоть и направляется в заднюю часть предплечья, иннервируя разгибательные мышцы и обеспечивая чувствительность тыльной стороны кисти. В этой статье представлены быстрые, готовые к применению на осмотре ориентиры для определения уровня повреждения на основе исключительно моторных и сенсорных дефицитов.
Почему паралич лучевого нерва так хорошо локализуется
Лучевой нерв отдает ветви в определенных, постоянных точках:
- Проксимальные моторные ветви к трехглавой мышце отходят рано.
- Повреждения в спиральной борозде щадят трехглавую мышцу.
- Глубокая ветвь становится задним межкостным нервом (ЗМН), чисто моторным нервом.
- Чувствительность тыльной стороны кисти обеспечивается ветвями, рассмотренными в разделе нервы тыла кисти.
Эти анатомические контрольные точки делают клиническое тестирование высоконадежным.
Ориентир 1: Одно лишь свисание кисти не локализует поражение
Свисание кисти — классический признак, но возникает при нескольких уровнях поражения. Оно не различает повреждения в подмышечной области, спиральной борозде или ЗМН.
Всегда тестируйте:
- Силу трехглавой мышцы
- Разгибание пальцев
- Разгибание большого пальца
- Чувствительность тыла кисти
- Рефлекс с плечелучевой мышцы
Локализация зависит от комбинации находок, а не только от свисания кисти.
Ориентир 2: Слабость трехглавой мышцы означает очень высокое поражение
Если разгибание в локтевом суставе ослаблено, поражение проксимальнее спиральной борозды. Это указывает на подмышечную область или проксимальную часть плеча, где отходят ветви лучевого нерва, как показано в разделе ветви лучевого нерва в плече.
Типичные причины
- Сдавление подмышечными костылями
- Поражения заднего пучка
- Длительное сдавление в состоянии опьянения
Паттерн
- Слабость трехглавой мышцы
- Свисание кисти
- Потеря чувствительности на задней поверхности плеча и предплечья
- Слабость разгибания пальцев
Клинический ориентир: Слабость трехглавой мышцы = высокое поражение лучевого нерва.
Ориентир 3: Поражения спиральной борозды щадят трехглавую мышцу
Переломы средней трети плечевой кости часто повреждают лучевой нерв в спиральной борозде.
Паттерн
- Трехглавая мышца сохранена
- Свисание кисти присутствует
- Слабость разгибания пальцев и большого пальца
- Сенсорный дефицит на тыле кисти
Клинический ориентир: Трехглавая мышца интактна + свисание кисти = поражение спиральной борозды.
Ориентир 4: Поражения ЗМН чисто моторные (без сенсорных потерь)
ЗМН — чисто моторная ветвь, иннервирующая задний отдел предплечья. Чувствительность сохранена.
Паттерн
- Сохранено разгибание в локтевом суставе
- Сохранено разгибание кисти, но с лучевой девиацией
- Отсутствует разгибание пальцев
- Нет сенсорного дефицита
Клинический ориентир: Потеря разгибания пальцев + нормальная чувствительность = паралич ЗМН.
Ориентир 5: Поражения поверхностного лучевого нерва чисто сенсорные
Поражения поверхностного лучевого нерва вызывают потерю чувствительности на тыльно-лучевой поверхности кисти. Моторная функция нормальна. Паттерн соответствует территориям, рассмотренным в разделе кожная иннервация верхней конечности.
Паттерн
- Онемение тыльно-лучевой поверхности кисти
- Жжение или покалывание
- Нормальная сила кисти и пальцев
Клинический ориентир: Нормальная моторная функция + тыльная сенсорная потеря = повреждение поверхностного лучевого нерва.
Ориентир 6: Сила плечелучевой мышцы разделяет высокие и низкие поражения
Плечелучевая мышца, иннервируемая до спиральной борозды, является ключевым дифференцирующим признаком. Если она слаба, поражение проксимальное; если нормальна, поражение в спиральной борозде или дистальнее.
Ориентир 7: Паттерн потери чувствительности указывает на уровень поражения
Распределение потери чувствительности предоставляет пошаговую карту:
- Задняя поверхность плеча → высокое поражение
- Задняя поверхность предплечья → спиральная борозда
- Тыльно-лучевая поверхность кисти → дистальный лучевой нерв
- Нет потери чувствительности → ЗМН
Клинический ориентир: Сенсорное картирование — быстрый и надежный метод локализации.
Ориентир 8: Разгибание пальцев — наиболее полезный моторный тест
Разгибатели пальцев (см. разгибатель пальцев) уязвимы для компрометации лучевого нерва.
Интерпретация
- Слабость при высоких поражениях
- Слабость при поражениях спиральной борозды
- Отсутствует при поражениях ЗМН
- Нормальна при поражении поверхностного лучевого нерва
Ориентир 9: Разгибание большого пальца ослабевает рано
Разгибатели большого пальца, включая длинный разгибатель большого пальца, часто ослабевают раньше разгибателей пальцев, особенно при subtle поражениях ЗМН или спиральной борозды.
Ориентир 10: Большинство параличей лучевого нерва после перелома плечевой кости восстанавливаются
Закрытые переломы диафиза плечевой кости обычно вызывают нейропраксию с высокими показателями спонтанного восстановления.
Показания для ранней ревизии
- Открытый перелом
- Сосудистое повреждение
- Прогрессирующее неврологическое ухудшение
- Отсутствие улучшения через месяцы
Клинический ориентир: Большинство параличей лучевого нерва при закрытых переломах восстанавливаются без операции.
Резюме
Паралич лучевого нерва идеален для быстрой локализации благодаря предсказуемым паттернам ветвления. Высокие поражения ослабляют трехглавую мышцу, поражения спиральной борозды щадят ее, паралич ЗМН вызывает чисто моторную потерю, а поражения поверхностного лучевого нерва вызывают чисто сенсорную потерю. При структурированном тестировании силы трехглавой мышцы, разгибания кисти, разгибания пальцев, разгибания большого пальца, силы плечелучевой мышцы и чувствительности тыла кисти клиницисты могут точно и быстро локализовать поражение.