Добавочное брюшко двуглавой мышцы плеча, выявленное при препарировании трупа: обзор литературы на основе случая

Двуглавая мышца плеча классически описывается как двусуставной сгибатель-супинатор в переднем фасциальном ложе плеча, однако многочисленные исследования показывают, что варианты с тремя и более головками широко распространены в человеческих популяциях.^{1, 2} Добавочные брюшки (сверхкомплектные головки) обычно берут начало от плечевой кости и присоединяются к основной мышечной массе или дистальному сухожилию, изменяя объём мышцы, линию тяги и локальные взаимоотношения с конечными ветвями плечевого сплетения.

Недавний метаанализ, проведённый Benes et al., объединил данные по 6 955 верхним конечностям и сообщил о наличии добавочных головок в 9,6% конечностей (95% ДИ 8–11%), причём одиночная добавочная головка от плечевой кости была доминирующей конфигурацией (8,4%).¹ Эти варианты тесно связаны с мышечно-кожным нервом, срединным нервом и плечевой артерией и, следовательно, могут вызывать компрессионные нейропатии или быть неожиданной находкой при травмах и реконструктивных операциях.^{2, 7}

Эта статья-обзор случая синтезирует опубликованные данные анатомических вскрытий и клинически документированные добавочные брюшки двуглавой мышцы, рассматривая их в контексте более крупных исследований распространённости и выделяя повторяющиеся паттерны нейрососудистого риска, имеющие значение для хирургов, рентгенологов и анатомов.

Целенаправленный поиск литературы был проведён в базах данных PubMed, Scopus и Google Scholar (охват до 8 декабря 2025 года) с использованием комбинаций терминов «добавочная головка» и «двуглавая мышца плеча», «сверхкомплектная головка» и «двуглавая мышца», «третья головка двуглавой мышцы плеча», «четырёхглавая двуглавая мышца плеча», а также «добавочная апоневротическая дуга двуглавой мышцы» с «компрессией срединного нерва».

Критерии включения были следующими: (1) исследования на трупном материале человека или клинические исследования; (2) чётко описанное дополнительное мышечное брюшко или сухожильный пучок, относящийся к двуглавой мышце плеча; и (3) наличие хотя бы одного из следующих параметров: место начала, ход, место прикрепления, иннервация или явное отношение к срединному нерву, мышечно-кожному нерву или плечевой артерии. Крупные серии анатомических вскрытий и систематический метаанализ Benes et al. рассматривались как количественная базовая основа для оценки распространённости, тогда как отдельные описания случаев и небольшие серии использовались для картирования морфологических крайностей и клинических последствий.^{1, 2}

Для каждого подходящего отчёта были извлечены данные о стороне конечности, поле, количестве головок двуглавой мышцы, точном месте начала от плечевой кости или фасции, дистальном прикреплении, паттерне иннервации и взаимоотношениях с окружающими нейрососудистыми структурами. Клинически ориентированные случаи дополнительно кодировались по паттерну симптомов (боль, нейропатия, сосудистые нарушения), данным визуализации и хирургическому исходу, если они были указаны.

Метаанализ Benes et al. сообщил о добавочных головках двуглавой мышцы плеча в 9,6% конечностей в целом, с преобладанием одиночной добавочной головки от плечевой кости и более редкими конфигурациями с несколькими головками.¹ Rodríguez-Niedenführ et al., повторно изучив 175 трупов, обнаружили сверхкомплектные головки от плечевой кости в 15,4% случаев, подчеркнув их частоту и предложив трёхтипную классификацию (верхняя, нижнемедиальная и нижнелатеральная головки от плечевой кости).²

Региональные серии в целом подтверждают эти объединённые оценки. Radhika et al. наблюдали добавочные головки в 10% из 50 верхних конечностей в когорте из Южной Индии,³ в то время как Kosugi et al. выявили сверхкомплектные головки примерно в 12% японских рук и задокументировали сильную связь с вариантами ветвления мышечно-кожного нерва.⁴ В совокупности эти данные указывают на то, что добавочные брюшки являются распространёнными вариантами переднего отдела плеча, а не изолированными курьёзами.

В сериях и описаниях случаев на трупном материале выявляется устойчивая закономерность: большинство добавочных брюшек берут начало от переднемедиальной поверхности диафиза плечевой кости между местом прикрепления клювовидно-плечевой мышцы и началом плечевой мышцы, а затем дистально соединяются с общим бицепсовым мышечным массивом или сухожилием.^{2, 9} Более редкие места начала включают переднелатеральную поверхность плечевой кости, медиальную межмышечную перегородку, отщепления от волокон плечевой мышцы или фасциальные расширения, связанные с большой грудной мышцей.^{2, 5}

Добавочная головка обычно сливается с основным мышечным брюшком или прикрепляется к сухожилию двуглавой мышцы и/или апоневрозу, увеличивая локальный мышечный объем проксимально или вблизи локтевого сустава.^{2, 3} Хотя конфигурации трехглавой двуглавой мышцы встречаются наиболее часто, четырехглавые и более редкие варианты с большим количеством головок также неоднократно документировались.^{3, 10}

Manjatika и др. недавно сообщили о наличии третьих головок в 20,2% исследованных верхних конечностей в когорте из Южной Африки и подчеркнули существенную вариабельность их формы (прямой, треугольный, плоский и округлый профили), что указывает на то, что добавочные брюшки могут занимать различные пространственные ниши в переднем мышечном ложе плеча.⁹

В большинстве анатомических исследований добавочные брюшки получают ветви от мышечно-кожного нерва, что соответствует обычной иннервации двуглавой мышцы плеча.^{2, 3} Однако варианты иннервации имеют клиническое значение. Benes и др. отметили иннервацию от срединного нерва в меньшинстве добавочных головок по совокупным данным, что коррелирует с необычными двигательными паттернами и потенциальными местами ущемления.¹ Al-Kushi описал третью головку, иннервируемую срединным нервом при препарировании человека, что предоставляет дополнительные доказательства эмбриологического перекрытия двигательных зон срединного и мышечно-кожного нервов.⁵

В нескольких описаниях случаев сообщается о сосуществовании добавочных брюшек с удвоенными или анастомозирующими мышечно-кожным и срединным нервами, особенно в японских и южноазиатских сериях, что может осложнять проведение нервных блокад или процедур переноса нерва.^{4, 11} Артериальное кровоснабжение, как правило, осуществляется за счет мышечных ветвей плечевой артерии, повторяя кровоснабжение основной двуглавой мышцы, что продемонстрировано как в классических классификациях, так и в более поздних работах на трупном материале.^{2, 12}

Клинически ориентированные описания случаев группируются вокруг нескольких воспроизводимых механизмов нейрососудистого взаимодействия. Во-первых, добавочные брюшки могут проходить поверхностно по отношению к срединному нерву, как в первоначальном описании Mas и др., формируя потенциальное место ущемления в средней трети плеча.⁸ Во-вторых, мощные отщепления от добавочной головки могут формировать туннель, через который проходят как срединный нерв, так и плечевая артерия, создавая фиксированный фиброзно-мышечный канал, сужающийся при сгибании в локтевом суставе, как описано в случаях двусторонней четырехглавой двуглавой мышцы.¹⁰

В-третьих, добавочные апоневрозы двуглавой мышцы в локтевой ямке были связаны с проксимальной нейропатией срединного нерва; Kraemer и др. сообщили о разрешении симптомов после хирургического рассечения такого добавочного апоневроза.⁷ В-четвертых, в некоторых конфигурациях трехглавой двуглавой мышцы мышечно-кожный нерв проходит между или через вариантные головки, что повышает его уязвимость при доступах к промежутку между клювовидно-плечевой и двуглавой мышцами, а также при остеосинтезе переломов диафиза плечевой кости.^{4, 11}

Наконец, как подчеркнули Heo и др., сверхкомплектные головки могут существенно изменять топографию мышц передней группы плеча без явной нейропатии, напоминая клиницистам, что многие варианты остаются субклиническими, но все же значимыми для хирургической и лучевой интерпретации.¹²

Классификации Родригеса-Ниденфюра и других авторов разделяют добавочные головки на верхние, нижнемедиальные и нижнелатеральные плечевые типы, основываясь главным образом на их происхождении и отношении к клювовидно-плечевой и плечевой мышцам.^{2, 9} Большинство описаний случаев в данном обзоре, включая четырёхглавые варианты, укладываются в нижнемедиальный паттерн, берущий начало глубоко по отношению к короткой головке и направляющийся дистально к общему бицепсовому мышечному массиву. Функционально такие добавочные брюшка увеличивают физиологическое поперечное сечение бицепса и смещают локальные векторы силы при сгибании локтя и супинации предплечья.^{2, 12}

С клинической точки зрения внимание следует уделять вариантам, создающим жёсткие туннели или узкие борозды вокруг срединного нерва, мышечно-кожного нерва или плечевой артерии. Они с высокой вероятностью становятся симптоматичными у лиц, выполняющих повторяющиеся сгибания в локте или движения предплечья с сопротивлением, и объясняют «высокие» нейропатии срединного нерва, не обусловленные исключительно фиброзным апоневрозом (лацертусом).^{7, 10} Поэтому при необъяснимых нейропатиях высокоразрешающая МРТ и УЗИ передней поверхности плеча и локтевой ямки должны целенаправленно исследоваться на предмет аномальных мышечных пучков бицепса.

Для хирургов осведомлённость о том, что добавочные головки присутствуют примерно в одной из десяти конечностей, означает, что их следует рассматривать как часть ожидаемого спектра анатомии при доступах к плечевой кости, тендопластиках в области локтевого сустава и декомпрессии срединного нерва. Для регионарных анестезиологов атипичные ходы мышечно-кожного нерва, связанные с добавочными брюшками, дают правдоподобное объяснение случаям неудачной блокады при использовании стандартных ориентиров.^{4, 11} Для анатомов документирование этих вариантов при препарировании и корреляция их с траекториями нервов укрепляет концепцию о том, что описываемый в учебниках двуглавый бицепс является лишь одним из нескольких повторяющихся паттернов у человека.

Добавочные брюшка двуглавой мышцы плеча являются распространёнными анатомическими вариантами, с метааналитической распространённостью около 8–10%, а в некоторых популяциях — свыше 15%.^{1, 3} Морфологически они чаще всего берут начало от переднемедиальной поверхности плечевой кости и сливаются с общим массивом бицепса, но клинически значимые варианты меньшинства включают иннервацию от срединного нерва и многоглавые конфигурации, изменяющие анатомию передней поверхности плеча.

Хотя многие из этих вариантов являются случайными находками при препарировании или визуализации, подгруппа формирует фиксированные фиброзно-мышечные туннели в плече и локтевой ямке, которые предрасполагают к нейропатии срединного нерва или компрессии плечевой артерии при движениях в локтевом суставе.^{7, 10} Поэтому хирурги, рентгенологи и неврологи должны рассматривать добавочные брюшки бицепса не как редкие диковинки, а как предсказуемые варианты, требующие систематического учёта при хирургии передней поверхности плеча, высокой нейропатии срединного нерва и атипичных картинах при визуализации.