Варианты плечевого сплетения – корешки, стволы и пучки: метаанализ

Плечевое сплетение формируется преимущественно вентральными ветвями C5–T1 и классически организовано в корешки, три ствола, шесть делений и три пучка вокруг подмышечной артерии, однако трупные и визуализационные исследования показывают, что этот «стандартный» паттерн присутствует лишь у части препаратов.

Вариабельность начинается на уровне вклада корешков, с префиксированными (C4–C8) и постфиксированными (C6–T2) сплетениями, и распространяется на формирование стволов, морфологию пучков и начало основных терминальных ветвей, таких как мышечно-кожный нерв, срединный нерв, локтевой нерв и лучевой нерв.^{1, 8} Эти варианты могут изменять отношение нервных элементов к подключичным и подмышечным сосудам и модифицировать эффект регионарных блокад или транспозиций нервов.

Недавние метаанализы Бенеша и коллег, вместе с целенаправленными трупными сериями Хана, Пандея и других, предоставляют объединённые оценки распространённости регулярных и вариантных паттернов на каждом иерархическом уровне сплетения и описывают клинически значимые аномалии на уровне пучков и соединительные ветви.^{1, 3} Данная статья суммирует эти данные с особым фокусом на варианты корешков, стволов и пучков и их значение для хирургии и регионарной анестезии.

Данное метааналитическое повествование основано на работе Бенеша и др., которые синтезировали анатомическую вариабельность плечевого сплетения в серии исследований, охватывающих надключичную организацию (корешки, стволы, деления и пучки) и паттерны подключичного ветвления.^{1, 5} Часть I объединила данные 40 трупных исследований (3055 конечностей), сообщающих о вкладе корешков, формировании стволов, конфигурации пучков и их отношении к подмышечной артерии, используя модели со случайными эффектами для оценки распространённости и гетерогенности.

Часть III расширила анализ до 75 анатомических исследований (4772 конечностей), описывающих подключичное ветвление латерального, медиального и заднего пучков и начала основных терминальных ветвей.⁵ Для предоставления контекста на уровне препарата эти объединённые оценки интегрированы с серией из 60 трупов, классифицировавшей вариации по сегментам и документировавшей частоту соединительных ветвей, а также с более крупным трупным исследованием, детализирующим аномальные положения пучков и отсутствие заднего пучка.^{3, 4}

Дополнительные обзорные и клинические статьи по анестезии плечевого сплетения, клинически значимым вариациям и фетальному развитию были использованы для интерпретации значимости объединённых показателей распространённости для развития и процедур.^{6, 9} Проценты в тексте и диаграммах округлены до ближайшего целого числа для ясности при сохранении направления и величины исходных данных.

Корешки и стволы

В надключичном метаанализе регулярное сплетение C5–T1 с типичным вкладом корешков и тремя каноничными стволами присутствовало приблизительно в 84% верхних конечностей, подтверждая, что учебный паттерн распространён, но не универсален.¹ Префиксированные сплетения, в которых C4 вносит значительный вклад, а T1 редуцирован, встречались примерно в 11% конечностей, тогда как постфиксированные сплетения с выраженным вкладом T2 были идентифицированы примерно в 1%.

Пеллерен и др. проанализировали более ранние серии и показали в целом схожие величины, подчеркнув, что различные определения префиксированных и постфиксированных сплетений способствовали гетерогенности исторических данных.² Фетальная работа Уйсала и др. продемонстрировала, что атипичный вклад C4 и T2 уже установлен до рождения, поддерживая эмбриологическую основу этих паттернов, а не чисто адаптивную перестройку.⁹ Рисунок 1 суммирует объединённую распространённость регулярных, префиксированных и постфиксированных конфигураций.

Формирование стволов и надключичная организация

Несмотря на вариабельность на уровне корешков, формирование стволов показало относительную стабильность: в том же метаанализе классическая трёхствольная модель, образованная C5–C6, C7 и C8–T1, вновь наблюдалась примерно в 84% конечностей, что близко отражает долю типичных корешковых вкладов.¹ Вариантные паттерны включали верхние стволы, включающие C4 в префиксированных сплетениях, нижние стволы, получающие волокна от C7–T1 или C8–T2 в постфиксированных сплетениях, а также редкие дополнительные или разделённые стволы, не соответствующие трёхствольной модели.

Региональное исследование на трупах взрослых в Шри-Ланке сообщило о сопоставимом доминировании трёхствольного строения, но зафиксировало небольшую подгруппу сплетений со слившимися стволами или асимметричным формированием, иллюстрируя, как популяционно-специфичные данные вписываются в глобальный метааналитический диапазон.¹⁰ На Рисунке 2 противопоставляется типичная надключичная организация с объединённой долей сплетений, демонстрирующих любой вариант на уровне корешка или ствола.

Морфология и локализация тяжей

Пандей и Шукла исследовали 172 трупа и выявили вариации тяжей или срединного нерва примерно в 13% конечностей, включая аномальное положение тяжа относительно подмышечной артерии, отсутствие заднего тяжа и атипичное формирование срединного нерва.⁴ Отсутствие заднего тяжа, с его обычными ветвями, отходящими вместо этого от латерального и медиального тяжей и иногда пересекающимися кпереди от подмышечной артерии, наблюдалось примерно в 3–4% конечностей, в то время как аномальное положение тяжа вокруг артерии было зафиксировано в меньшей подгруппе. На рисунке 4 обобщена относительная частота нормального положения тяжа, аномального положения и отсутствия заднего тяжа в этой серии.

В надключичном метаанализе регулярное взаимоотношение тяжей со второй частью подмышечной артерии присутствовало примерно в 96% конечностей, что подтверждает, что грубое смещение тяжей встречается нечасто, но клинически значимо, когда оно происходит.¹ В подключичном метаанализе Бенеш и соавт. обнаружили доминирующий «типичный» паттерн ветвления от латерального, медиального и заднего тяжей, но подтвердили существенные частоты атипичных мест отхождения, таких как медиальные грудные нервы или мышечно-кожные–срединные коммуникации, отходящие от неожиданных тяжей или от нескольких тяжей.^{5, 6}

Вместе метааналитические и трупные данные показывают, что плечевое сплетение сочетает в себе удивительно стабильную макроархитектуру со значительной вариабельностью на микроуровне. На макроуровне у большинства конечностей наблюдается регулярное сплетение C5–T1, формирующее три ствола, шесть отделов и три тяжа, предсказуемо расположенных вокруг подмышечной артерии.¹ Однако на микроуровне смещения корешков в префиксированных и постфиксированных сплетениях, добавочные связи между отделами и тяжами, а также вариабельные места отхождения или коммуникации основных ветвей являются обычным явлением, особенно для медиального и латерального тяжей.^{3, 6}

Эта двойственность объясняет, почему хирурги и анестезиологи часто сталкиваются с неожиданным ветвлением или смешанными территориями, несмотря на изучение единой «стандартной» схемы: грубый каркас обычно сохранен, но детальный путь волокон часто отличается от ожидаемого по учебникам.^{6, 8} Для регионарной анестезии префиксированные и постфиксированные сплетения изменяют положение пучков корешков и стволов между лестничными мышцами или над первым ребром, потенциально сужая ультразвуковое окно безопасности и увеличивая риск неполного блока или вовлечения диафрагмального нерва.

Для травматической реконструкции и переносов нервов знание того, как часто срединный нерв получает множественные корешки, как часто мышечно-кожный и срединный нервы сообщаются и как ветви отходят от неожиданных тяжей, помогает избежать ошибочной идентификации донорских и реципиентных пучков и улучшает интерпретацию интраоперационной нейрофизиологии.^{4, 6} Префиксированные и постфиксированные сплетения и тонкие смещения тяжей также влияют на декомпрессию грудного выхода и могут лежать в основе некоторых случаев иначе необъяснимых нейрогенных симптомов, хотя качественные данные об исходах остаются ограниченными.²

Исследования плодов указывают, что многие из этих паттернов присутствуют внутриутробно, что позволяет предположить, что вариабельность отражает паттерны развития вентральных ветвей и иннервации зачатка конечности, а не последующую перестройку.⁹ С образовательной точки зрения представление единой «классической» схемы без количественных альтернатив вводит в заблуждение; интеграция простых столбчатых и кольцевых диаграмм, показывающих, как часто встречаются ключевые варианты, приближает обучение к тому, с чем клиницисты сталкиваются в операционной и практике регионарной анестезии.

Современные данные указывают, что регулярное плечевое сплетение C5–T1 со стандартным формированием стволов и тяжей присутствует у большинства людей, однако примерно у одного из девяти наблюдается префиксированное сплетение, а примерно у одного из ста — постфиксированное.^{1, 2} На уровне отделов и тяжей грубый каркас из трех тяжей макроскопически регулярен примерно в 96% конечностей, но добавочные коммуникации и атипичные места отхождения ветвей встречаются часто и могут значительно изменять функциональную карту нервных территорий.^{1, 3}

Нечастые, но критически важные аномалии на уровне тяжей — такие как аномальное положение тяжа относительно подмышечной артерии или отсутствие заднего тяжа — напрямую влияют на хирургические доступы и профиль безопасности подключичных и подмышечных блокад.^{4, 5} Интеграция количественных данных о распространенности и типичных паттернов вариантов в предоперационное планирование, ультразвуковые протоколы и преподавание анатомии должна снизить ятрогенное повреждение нервов и улучшить исходы при хирургии плечевого сплетения, травматической реконструкции и регионарной анестезии.^{6, 7}