Bài Tổng Quan Ca Lâm Sàng: Đầu Thứ Ba Của Cơ Ức Đòn Chũm – Một Biến Thể Cổ Không Phổ Biến

Cơ ức đòn chũm (SCM) là một mốc cơ quan trọng của vùng cổ, phân tách tam giác cổ trước với tam giác cổ sau và nằm trên các cấu trúc mạch thần kinh trọng yếu, bao gồm tĩnh mạch cảnh trong và các nhánh của đám rối cổ.⁶ Theo cổ điển, nó xuất phát từ hai đầu – đầu ức và đầu đòn – hợp lại để bám tận vào mỏm chũm và đường gáy trên. Tuy nhiên, nhiều báo cáo hiện nay ghi nhận các đầu phụ hoặc "đầu thứ ba", các bó đòn phụ và các điểm xuất phát từ mạc thách thức mô hình đơn giản hóa này.^{1, 10}

Các biến thể này có thể không biểu hiện lâm sàng, nhưng khi phát triển mạnh mẽ, chúng có thể làm biến dạng hố trên đòn nhỏ và lớn, thay đổi cửa sổ tiếp cận cho việc đặt catheter tĩnh mạch trung tâm, và chèn ép hoặc che lấp các cấu trúc trong khoang mạc cổ sâu vùng dưới.^{3, 8} Trên hình ảnh cắt ngang, chúng có thể bắt chước các khối mô mềm hoặc hạch bạch huyết, đặc biệt khi không đối xứng.^{4, 11}

Bài báo tổng quan ca lâm sàng này tổng hợp tất cả các báo cáo ca lâm sàng và quan sát trên xác hiện có mô tả một đầu thứ ba hoặc đầu độc lập bổ sung của cơ SCM, với trọng tâm vào điểm xuất phát, bám tận, chi phối thần kinh và các mối quan hệ không gian trong vùng cổ.

Một chiến lược tìm kiếm có cấu trúc được áp dụng cho PubMed, Scopus và Google Scholar bằng cách kết hợp các thuật ngữ sternocleidomastoid, third head, accessory head, supernumerary và muscle variation, giới hạn trong các báo cáo giải phẫu người toàn văn bằng tiếng Anh hoặc có tóm tắt tiếng Anh.^{6, 7} Các ấn phẩm đủ tiêu chuẩn bao gồm các báo cáo ca đơn lẻ trên xác, các loạt ca nhỏ, báo cáo ca chẩn đoán hình ảnh và các nghiên cứu phân loại trong đó ít nhất một đầu bổ sung riêng biệt của cơ SCM được ghi nhận.

Đối với mỗi ca được đưa vào, dữ liệu được trích xuất về hồ sơ nhân khẩu học, tính bên, số lượng đầu, điểm xuất phát chính xác của đầu bổ sung (ức, đòn hoặc mạc), kiểu bám tận, chi phối thần kinh, ảnh hưởng đến hố trên đòn nhỏ và lớn và bất kỳ biểu hiện lâm sàng hoặc hình ảnh học nào được báo cáo.^{1, 3} Các báo cáo trong đó bó cơ bổ sung rõ ràng thuộc về các cơ có tên khác (ví dụ, các biến thể cơ đòn cổ hoặc cơ nâng đòn) đã bị loại trừ trừ khi tác giả phân loại chúng trong khuôn khổ biến thể của cơ SCM.⁷

Trong toàn bộ tài liệu này, mười một ca riêng biệt đã được xác định trong đó một đầu thứ ba hoặc đầu độc lập bổ sung đóng góp trực tiếp vào thân chính của cơ SCM, cho phép tổng hợp định tính về các kiểu xuất phát và ý nghĩa lâm sàng.

Hầu hết các cấu hình đầu thứ ba xuất phát từ phần ba giữa hoặc trong của xương đòn, đi lên trên và vào trong để hợp nhất với phần đòn chũm của thân cơ chính ở vùng cổ giữa.^{1, 5} Cherian và Nayak mô tả một đầu thứ ba một bên xuất phát từ phần ba giữa của xương đòn và hợp với hai đầu bình thường ở giữa cổ mà không làm thay đổi điểm bám tận hoặc nguồn cung cấp thần kinh.¹ Sirasanagandla và cộng sự báo cáo một đầu thứ ba bắt nguồn từ lá nông của mạc cổ ở trần của tam giác dưới đòn, một lần nữa hợp nhất với thân chính trước khi bám vào mỏm chũm.²

Raikos và các cộng sự mô tả các đầu phụ hai bên làm thu hẹp đáng kể cả hố trên đòn nhỏ và lớn, để lại khả năng tiếp cận hạn chế đến các mạch dưới đòn và thân dưới của đám rối cánh tay trong các thủ thuật mở.³ Các báo cáo gần đây hơn từ Mbwambo và Sakthivel và cộng sự xác nhận rằng các đầu đòn phụ có thể được gặp tình cờ trong quá trình phẫu tích thường quy, đôi khi cùng tồn tại với các biến thể của cơ vai móng hoặc các cơ cổ nông khác.^{4, 5}

Trên các ca được tổng hợp, tất cả các đầu phụ cuối cùng đều bám tận cùng với cơ SCM chính vào mỏm chũm hoặc đường gáy trên, và không có trường hợp nào cho thấy điểm bám tận độc lập ngoài các điểm bám cổ điển.^{1, 2}

Trong tất cả các báo cáo chi tiết, đầu phụ đều có chung chi phối thần kinh với cơ ức đòn chũm chính, nhận các nhánh vận động từ dây thần kinh phụ (CN XI) với sự đóng góp thay đổi từ đám rối cổ (C2–C3).^{1, 6} Không có trường hợp nào mô tả yếu cơ độc lập hoặc teo cơ khu trú chỉ do riêng đầu phụ gây ra. Thay vào đó, ý nghĩa lâm sàng phát sinh từ hiệu ứng khối lượng và sự thay đổi địa hình giải phẫu.

Raikos et al. và Kim et al. đã chỉ ra rằng nhiều đầu phụ từ xương đòn và xương ức có thể làm giảm đáng kể không gian trong hố thượng đòn nhỏ và lớn, thu hẹp các hành lang tiếp cận cho các thủ thuật mạch máu và thần kinh ở vùng cổ thấp.^{3, 12} Báo cáo trên xác của Mbwambo và loạt ca của Sakthivel et al. còn nhấn mạnh rằng các đầu phụ có thể nằm phủ lên hoặc che khuất một phần vùng dưới hàm và các mạch máu lớn đoạn gần, với những hàm ý tiềm ẩn cho cả phương pháp tiếp cận mở và dưới hướng dẫn siêu âm.^{4, 5}

Trên hình ảnh học, các đầu có nguyên ủy từ cân bị phì đại—chẳng hạn như những đầu được mô tả cùng với các biến thể của cơ ức—có thể giả mô mềm dày không rõ ranh giới trừ khi nhận ra được đường đi liên tục của các sợi cơ tới mỏm chũm.¹¹ Do đó, các bác sĩ X quang nên xem xét các đầu phụ của cơ ức đòn chũm trong chẩn đoán phân biệt các bó cơ dọc bất thường chạy chéo qua vùng cổ thấp.

Các biến thể cơ ức đòn chũm có đầu thứ ba và đầu phụ nằm trong phổ rộng hơn của sự biến đổi điểm bám gần, thường ảnh hưởng nhất đến đầu đòn.^{6, 7} Về mặt phôi thai học, sự hợp nhất không hoàn toàn hoặc sự tách rời của các cơ bản chẩm và cổ trên trong lá nông của cân cổ sâu có lẽ là nguyên nhân cho các đầu phụ xuất phát từ các lá cân thay vì từ xương.¹⁰ Các nghiên cứu phân loại và đo đạc hình thái quy mô lớn xác nhận rằng trong khi đa số cơ ức đòn chũm tuân theo kiểu hai đầu cổ điển, thì có tới 10–12% biểu hiện một dạng nguyên ủy bất thường hoặc thêm một bó cơ phụ, phổ biến nhất là ở phía xương đòn.^{7, 8}

Từ góc độ phẫu thuật, các biến thể này có ý nghĩa vì cơ ức đòn chũm thường xuyên được kéo sang một bên hoặc cắt một phần để tiếp cận các cấu trúc sâu hơn trong phẫu thuật động mạch cảnh, tuyến giáp và tuyến cận giáp cũng như trong quá trình đặt catheter tĩnh mạch trung tâm. Các đầu phụ không lường trước có thể che khuất cửa sổ dự kiến giữa cơ và các mạch máu lớn bên dưới, đặc biệt trong hố thượng đòn, và có thể gây hiểu nhầm cho các phẫu thuật viên dựa vào các mốc giải phẫu bề mặt tiêu chuẩn.^{3, 12}

Đối với các nhà giải phẫu học và nhà giáo dục, các báo cáo này nhấn mạnh sự cần thiết phải trình bày giải phẫu cơ ức đòn chũm như một phổ biến thể hơn là một kiểu mẫu đơn nhất. Việc tích hợp hình ảnh và sơ đồ về các biến thể có đầu thứ ba và nhiều đầu vào tài liệu giảng dạy có thể chuẩn bị tốt hơn cho học viên về phạm vi hình thái gặp phải trong phòng mổ xác và phòng phẫu thuật.⁶

Các đầu phụ và đầu thứ ba của cơ ức đòn chũm là những biến thể hiếm gặp nhưng có cấu trúc giải phẫu mạch lạc, thường nhất là xuất phát từ xương đòn hoặc cân cổ nông và hội tụ với thân cơ chính trước khi bám vào mỏm chũm. Chúng có chung nguồn cung cấp mạch máu thần kinh với cơ ức đòn chũm cổ điển, nhưng có thể làm thay đổi đáng kể hình dạng các hố thượng đòn và thay đổi các hành lang phẫu thuật ở vùng cổ thấp.^{1, 3}

Nhận thức thường quy về các biến thể này trong giới phẫu thuật viên, bác sĩ gây mê và bác sĩ X quang—được hỗ trợ bởi việc quan sát cẩn thận các đường nét cơ và các lớp cân—có thể giảm nguy cơ do thầy thuốc và ngăn ngừa việc diễn giải sai các đầu phụ thành các khối bệnh lý. Khi các báo cáo ca bệnh bổ sung và các loạt nghiên cứu đo đạc hình thái tích lũy thêm, một hệ thống phân loại chi tiết hơn về các biến thể của cơ ức đòn chũm sẽ tiếp tục tinh chỉnh việc phân tầng nguy cơ cho các thủ thuật xuyên qua vùng cổ thấp.^{7, 12}