Введение
Повреждения плечевого сплетения — излюбленные темы экзаменов, поскольку они заставляют комбинировать знание анатомии, механизма травмы и распознавание паттернов. Вместо заучивания списков, большинство поражений можно локализовать за секунды, если понимать, как тракция, компрессия и переломы влияют на конкретные части сплетения. В этой статье представлены быстрые, высокоэффективные клинические жемчужины с прямыми ссылками на базовую анатомию для быстрого повторения.
Быстрое повторение плечевого сплетения
Плечевое сплетение формируется передними ветвями C5–T1. Оно организовано в корешки, стволы, отделы, пучки и конечные ветви. Корешки и стволы расположены на шее, отделы — позади ключицы, а пучки находятся в подмышечной ямке.
Для быстрой ориентации повторите:
- Корешки и стволы → Корешки C5–T1 и верхний, средний, нижний стволы
- Отделы и пучки → Передние и задние отделы, формирующие латеральный, медиальный и задний пучки
Все классические паттерны травм просто растягивают или сдавливают один из этих уровней.
Жемчужина 1: Паралич Эрба означает нисходящую тракцию на уровне C5–C6
Паралич Эрба — это прототип поражения верхнего ствола (C5–C6). Он возникает при чрезмерном разведении головы и плеча, растягивая верхние элементы сплетения вблизи корешков C5–C6 и верхнего ствола.
Ключевые находки при осмотре
- Рука свисает в классической позе "официанта".
- Потеря отведения плеча (надостная мышца, дельтовидная) и наружной ротации (подостная мышца, малая круглая).
- Слабость сгибания в локте (двуглавая мышца плеча, плечевая мышца, иннервируемые мышечно-кожным нервом).
- Предплечье часто удерживается в пронации.
Клиническая жемчужина: Если потеряны отведение плеча и наружная ротация, но сохранены разгибание кисти и пальцев, локализуйте поражение на уровне верхнего ствола, а не дистального нерва.
Жемчужина 2: Паралич Клюмпке начинается с кисти, а не с плеча
Паралич Клюмпке — это поражение нижнего ствола (C8–T1), вызванное чрезмерной восходящей тракцией конечности (например, при удерживании за объект во время падения, ягодичное предлежание). Оно затрагивает нижние отделы сплетения, где формируется нижний ствол.
Ключевые находки при осмотре
- Выраженная слабость собственных мышц кисти с выраженной когтеобразной деформацией пальцев.
- Слабость сгибания пальцев (длинные сгибатели частично иннервируются C8–T1).
- Потеря чувствительности по медиальной поверхности предплечья и медиальной поверхности кисти.
- Возможен синдром Горнера при вовлечении соседних симпатических волокон.
Клиническая жемчужина: Если кисть выглядит аномальной (атрофия, когтеобразность), но сила в плече и локте в основном сохранена, думайте о нижнем стволе, а не об изолированном периферическом нерве.
Жемчужина 3: Повреждение подмышечного нерва имеет единственную характерную зону
Подмышечный нерв огибает хирургическую шейку плечевой кости и высоко уязвим при вывихе плеча и переломах хирургической шейки. Основная анатомия и клинические особенности рассмотрены в разделе клиническая корреляция подмышечного нерва.
Ключевые находки при осмотре
- Потеря или выраженная слабость отведения плеча между 15–90° (дельтовидная, малая круглая).
- Сглаженность контура плеча с потерей нормального объема дельтовидной мышцы.
- Потеря чувствительности в области "полкового значка" на латеральной поверхности плеча.
Клиническая жемчужина: После любого вывиха плеча всегда проверяйте активное отведение и чувствительность на латеральной поверхности плеча. Невыполнение этого — распространенная ловушка на OSCE.
Жемчужина 4: Паттерн поражения лучевого нерва полностью зависит от уровня
Лучевой нерв проходит от подмышечной ямки к плечу, через спиральную борозду, и в предплечье перед разделением на поверхностную и глубокую ветви. Каждый сегмент имеет характерный паттерн поражения. Стратегии осмотра и типичные повреждения суммированы в разделе клиническая корреляция для крупных нервов руки.
Высокое поражение (подмышечная ямка)
- Часто due to неправильное использование костылей или длительная компрессия.
- Симптом "висячей кисти" с потерей разгибания пальцев.
- Потеря чувствительности на тыле кисти и задней поверхности предплечья.
Поражение средней трети (спиральная борозда)
- Классически следует за переломом средней трети плечевой кости.
- Симптом "висячей кисти" сохраняется, но трехглавая мышца может быть относительно сохранна (ветви отходят проксимально).
Поражение заднего межкостного нерва
- Слабость или потеря разгибания пальцев.
- Нет сенсорного дефицита, поскольку поверхностный лучевой нерв несет кожные волокна.
Клиническая жемчужина: Симптом "висячей кисти" с потерей чувствительности предполагает более проксимальное поражение. Симптом "висячей кисти" без сенсорных нарушений предполагает дистальное поражение, часто заднего межкостного нерва.
Жемчужина 5: Срединный нерв — потеря противопоставления самый быстрый тест
Срединный нерв проходит от плеча через локтевую ямку, предплечье и запястный канал, чтобы иннервировать мышцы тенара и латеральные пальцы. Клинические паттерны повреждения в области локтя и запястья описаны в разделе клиническая корреляция крупных нервов.
Высокое поражение (вокруг локтя)
- Часто due to надмыщелковый перелом плечевой кости.
- Потеря пронации предплечья.
- Слабость сгибания кисти с локтевой девиацией.
- "Рука благословляющего" при попытке сжать кулак (неспособность полностью согнуть указательный и средний пальцы).
Низкое поражение (запястный канал или рана запястья)
- Атрофия и сглаживание мышц тенара.
- Потеря противопоставления большого пальца (мышца, противопоставляющая большой палец).
- Потеря чувствительности на ладонной поверхности латеральных 3½ пальцев.
Клиническая жемчужина: При любом подозреваемом поражении сначала проверяйте противопоставление большого пальца; это быстрый, высокоэффективный скрининг дисфункции срединного нерва.
Жемчужина 6: Локтевой нерв — чем дистальнее поражение, тем выраженнее когтеобразность
Локтевой нерв уязвим в области медиального надмыщелка и запястья (локтевой канал / канал Гийона). Паттерны повреждений и ключевые клинические корреляции суммированы в том же разделе клинической корреляции крупных нервов.
Высокое поражение (вокруг локтя)
- Менее выраженная когтеобразность, потому что ослаблены длинные сгибатели (ГЛС для безымянного и мизинца).
- Слабость отведения и приведения пальцев due to паралич межкостных мышц.
- Потеря чувствительности на медиальной поверхности кисти и медиальных 1½ пальцев.
Низкое поражение (запястье / канал Гийона)
- Более выраженная когтеобразность безымянного пальца и мизинца (ГЛС сохранен, но собственные мышцы утрачены).
- Выраженная атрофия межкостных и мышц гипотенара.
- Схожее распределение потери чувствительности.
Клиническая жемчужина: Выраженная когтеобразность указывает на дистальное поражение, тогда как высокое поражение дает менее выраженную когтеобразность, но более глобальную слабость в зоне иннервации локтевого нерва.
Жемчужина 7: Надключичные vs подключичные повреждения следуют за ключицей
Ключица отделяет поражения, затрагивающие корешки и стволы, от тех, что вовлекают пучки и конечные ветви. Соответствующее анатомическое строение показано в разделе компоненты плечевого сплетения.
Надключичные повреждения
- Обычно due to высокоэнергетическая тракция.
- Вовлекают корешки и стволы.
- Могут вызывать распространенную мышечную слабость и мультидерматомную потерю чувствительности.
- Могут быть ассоциированы со слабостью диафрагмы, если затронут вклад C5 в диафрагмальный нерв.
Подключичные повреждения
- Часто due to вывих плеча или проникающая травма в подмышечной ямке.
- Вовлекают пучки или конечные ветви.
- Дефициты обычно следуют за конкретными именованными нервами (подмышечный, лучевой, срединный, локтевой).
Клиническая жемчужина: Если слабость и сенсорные изменения пятнистые, но охватывают несколько именованных нервов, думайте о вовлечении на уровне сплетения, а не об одном периферическом нерве.
Жемчужина 8: Диффузные болевые паттерны указывают на сплетение, а не на отдельные нервы
Поражения периферических нервов обычно вызывают боль и сенсорные изменения, ограниченные одной кожной территорией. В отличие от этого, повреждения плечевого сплетения часто вызывают более диффузную, плохо локализованную боль, которая иррадиирует по множественным областям конечности.
Клиническая жемчужина: Боль или парестезия, пересекающая классические территории срединного, локтевого и лучевого нервов, должна вызывать подозрение на поражение сплетения еще до завершения полного моторного тестирования.
Жемчужина 9: Сначала механизм, затем нерв
На экзаменах и в реальной практике самый быстрый способ локализации — начать с механизма травмы, затем сопоставить его с наиболее вероятным уровнем. Несколько высокоэффективных ассоциаций:
- Шея форсированно отведена от плеча → поражение верхнего ствола (паралич Эрба) на уровне C5–C6.
- Резкое поднятие руки вверх → поражение нижнего ствола (паралич Клюмпке) на уровне C8–T1.
- Вывих плеча или перелом хирургической шейки → повреждение подмышечного нерва.
- Перелом средней трети плечевой кости → лучевой нерв в спиральной борозде, риск симптома "висячей кисти".
- Надмыщелковый перелом плечевой кости → срединный нерв и плечевая артерия в локтевой ямке.
- Перелом медиального надмыщелка → высокое поражение локтевого нерва.
Клиническая жемчужина: На станциях OSCE описывайте механизм на анатомическом языке. Экзаменаторы ценят кандидатов, которые связывают внешние векторы травмы с внутренней топографией сплетения.
Жемчужина 10: Моторное картирование надежнее сенсорного
Сенсорные территории полезны, но часто менее точны при острой травме и у тревожных пациентов. Моторное тестирование, особенно ключевых групп (дельтовидная, разгибатели кисти, межкостные, мышцы тенара), предлагает более быструю и надежную карту уровня поражения.
Клиническая жемчужина: Начните с краткого моторного скрининга: отведение плеча, сгибание/разгибание в локте, разгибание кисти, отведение пальцев, противопоставление большого пальца. Как только вы определите основной моторный дефицит, используйте сенсорное тестирование и рефлексы для уточнения локализации.
Резюме
Повреждения плечевого сплетения гораздо легче обрабатывать, когда вы привязываете их к трем элементам: строение сплетения, направление травмирующей силы и небольшой набор ключевых моторных находок. Сосредоточившись на паттернах верхнего vs нижнего ствола, признаках повреждения подмышечного и лучевого нервов, и характерном поведении поражений срединного и локтевого нервов на разных уровнях, вы можете локализовать большинство повреждений за секунды и представить ясное, основанное на анатомии объяснение как на экзаменах, так и в клинической практике.