内镜与开放手术解剖学：我们是否教错了标志？

一个多世纪以来，外科解剖学一直是从开放的、外部的解剖来教授的：头皮翻开、颈部皮瓣掀起、后部肌肉从骨头上剥离。学生们学习的是在直接视觉和手持牵开器下的宽阔视野中呈现的结构关系。在当代实践中，大多数外科医生并非以这种方式操作。

内镜鼻窦手术、经鼻颅底入路、视频辅助甲状腺切除术、经口通道和经椎间孔脊柱手术都依赖于狭窄的工作通道、倾斜的光学视角和放大的视野。然而，许多学员仍然带着基于开放暴露绘制的思维地图进入手术室，定位那些他们实际上不会看到的标志，以及一旦摄像头进入就会发生变化的危险区域。^{1, 2}

尸体解剖通常仍然沿直线从皮肤到骨骼进行。这种逻辑对于经典的颈部探查或宽阔的开颅手术是有意义的，标准手册中的描述也反映了同样的偏见：筛骨顶被描述为高而遥远，喉返神经被描述为可靠地位于气管食管沟内，而椎动脉在几乎所有情况下都被描述为在C6水平进入横突孔。

大型汇总系列显示了这幅图景是多么不完整。对超过28,000条喉返神经的荟萃分析发现，大约60%的神经存在喉外分支，并且存在显著的左右侧和研究类型间的差异，这直接挑战了单一可靠沟内走行的观点。³ 关于非喉返神经和喉内吻合的研究进一步说明，该神经是一个丛状、可变的结构，而非单一可预测的干。⁴

鼻窦和前颅底通道

使用Keros、Gera或更新的泰国-马来西亚-新加坡（TMS）分类法检查筛骨顶高度和前颅底坡度的内镜系列研究阐明了一个简单的观点：外侧板深度几毫米的差异或更陡峭的颅底角度，都可能将看似安全的筛骨解剖转变为高风险操作。^{1, 2} 从经鼻通道来看，低矮的外侧板和眶壁成为首要的危险区域，而非遥远的边界。

额隐窝解剖遵循相同的模式。诸如鼻丘气房、上筛泡气房和额窦气房等细胞，在旧的以开放为导向的描述中几乎不被提及，却完全决定了内镜引流路径和安全的额窦切开通道。

脊柱通道和坎宾三角

经椎间孔腰椎入路有其自身版本的这个问题。坎宾三角及其后来重新定义的坎宾棱柱，描述了一个由穿出神经根、终板和上关节突围成的三维安全通道。尸体和影像学研究表明，该空间在不同节段和患者之间存在显著变异——这与椎管、脊髓和神经结构的形态密切相关——这意味着只有在外科医生理解内镜三维视图的情况下，工作区才是安全的。^{8, 9}

当学员从开放视角学习一个区域，然后进行内镜手术时，会出现三种可预测的失败模式：

• 错误自信：他们可以复现教科书图表，但一旦标准的平面和长切口消失，就会失去方向感。
• 标志误认：他们寻找基于沟的喉返神经或均匀高耸的颅底，而这些在该患者身上根本不存在。
• 缓慢、易出错的决策：他们会犹豫，或通过过度电凝、吸引或用力来补偿，尤其是在额隐窝或经椎间孔窗口等狭窄通道中。

关于功能性内镜鼻窦手术的教育研究表明，结构化的内镜培训可以提高表现，但前提是课程明确地将学员在监视器上看到的内容与CT解剖以及意识到变异的风险方案（如Keros、Gera或TMS）联系起来——所有这些都与鼻腔、鼻旁窦和前颅底等结构相关联。^{5, 6}

尽管与汇总的解剖数据或现代手术现实相矛盾，一些教学用语仍在被重复使用：

• “喉返神经位于气管食管沟内。” 依赖这一假设忽略了气管–食管交界处的变异性以及喉神经的分支行为。^{3, 4}
• “筛窦顶均匀较高且平缓倾斜。” 基于CT的研究常规显示筛骨的不对称性、深嗅窝以及陡峭的前颅底斜坡。^{1, 2}
• “Kambin三角是普遍安全的区域。” 椎管和坐骨神经周围神经与血管结构的变异性表明此区域并非普遍安全。^{8, 9}

当这些简化陈述不加批判地应用于内镜或透视视图时，会变得危险。

尽管微创手术不断发展，许多课程仍将内镜解剖视为专科培训级别的主题，安排在区域“基础”之后学习。然而，基本关系——例如经鼻颅底手术中垂体的位置，或视频辅助入路中甲状腺关系的走行——需要早期接触。^{5, 7}

对经蝶内镜训练的系统综述显示，存在多种专门围绕经鼻通道构建的模拟方法，这反映出内镜现在已是神经外科和颅底培训的核心。⁷

1. 从一开始就采用入路特定的视角

现在每个区域都应同时以传统开放视角和手术通道视角进行教学。学生必须看到当摄像头进入鼻腔、口腔或颅神经孔道时，前、侧、上方的视角如何变化。

2. 与CT和三维成像相关联的标志

筛窦顶高度、额隐窝气房、视神经管突出以及椎动脉进入水平等，应结合CT/MR直接关联进行教学——链接到诸如鼻旁窦、颅底和颈椎等结构。^{1, 9}

3. 模拟作为核心，而非可选

当反馈围绕解剖和变异识别进行结构化时，模拟可以缩短学习曲线——特别是对于鼻腔、鼻窦和蝶骨等区域。^{5, 6, 7}

4. 基于手术的解剖学模块

教学应越来越多地围绕手术程序组织——鼻窦通道、经蝶入路、椎间孔窗口——反映真实的手术思维，并将每个标志与手术目的联系起来。

开放式手术解剖并非错误，但已不再足够。只要课程优先考虑宽阔的外部视图，并将内镜关系视为研究生阶段的额外内容，受训者将继续带着与监视器不匹配的心理地图进入手术室。

来自影像学、汇总的神经变异研究和外科教育研究的证据都指向同一个方向：我们需要入路特定、光学匹配、关注变异的解剖学教学，这种教学应尽早开始并智能地运用模拟。在这一转变实现之前，标题中问题的答案依然不变：是的，我们仍在教授错误的标志。