はじめに
橈骨神経麻痺は、その解剖学的走行が長く予測可能であるため、パターンが認識されれば局在が容易であるという点で、高収量の臨床病態です。橈骨神経は腋窩から始まり、橈骨神経溝を通り、肘を横切り、後前腕に入り、伸筋群と手背の感覚を支配します。この記事では、運動障害と感覚障害に基づいて損傷レベルを特定するための、迅速で診察に即応可能なポイントを紹介します。
橈骨神経麻痺が局在しやすい理由
橈骨神経は特定の決まった部位で分枝を出します：
- 上腕三頭筋への近位運動枝は早期に分岐する。
- 橈骨神経溝での損傷では上腕三頭筋は温存される。
- 深枝は後骨間神経（PIN）となり、純粋な運動神経となる。
- 手背の感覚は、手背の神経で説明される分枝によって供給される。
これらの解剖学的チェックポイントにより、臨床検査は非常に信頼性が高くなります。
ポイント1：手関節下垂単独では病変を局在できない
手関節下垂は典型的な所見ですが、複数の損傷レベルで発生します。腋窩、橈骨神経溝、またはPIN病変を区別することはできません。
常に以下を検査してください：
- 上腕三頭筋の筋力
- 手指伸展
- 母指伸展
- 手背の感覚
- 上腕橈骨筋反射
局在は、手関節下垂単独ではなく、所見の組み合わせに依存します。
ポイント2：上腕三頭筋の筋力低下は非常に高位の病変を示す
肘伸展が弱い場合、病変は橈骨神経溝より近位にあります。これは、上腕の橈骨神経分枝で示されるように、橈骨神経分枝が起始する腋窩または上腕近位部を示唆します。
典型的な原因
- 腋窩松葉杖による圧迫
- 後神経束病変
- 酩酊状態での長時間の圧迫
パターン
- 上腕三頭筋筋力低下
- 手関節下垂
- 上腕後面および前腕後面の感覚消失
- 手指伸展筋力低下
臨床のポイント： 上腕三頭筋筋力低下 = 高位橈骨神経病変。
ポイント3：橈骨神経溝病変では上腕三頭筋は温存される
上腕骨骨幹部骨折では、橈骨神経溝で橈骨神経を損傷することが多いです。
パターン
- 上腕三頭筋温存
- 手関節下垂あり
- 手指および母指伸展筋力低下
- 手背の感覚障害
臨床のポイント： 上腕三頭筋正常 + 手関節下垂 = 橈骨神経溝病変。
ポイント4：PIN病変は純粋な運動障害（感覚消失なし）
PINは純粋な運動枝で、前腕後区画を支配します。感覚は温存されます。
パターン
- 肘伸展正常
- 手関節伸展は可能だが橈側偏位を伴う
- 手指伸展不能
- 感覚障害なし
臨床のポイント： 手指伸展不能 + 感覚正常 = PIN麻痺。
ポイント5：浅橈骨神経病変は純粋な感覚障害
浅橈骨神経の病変は、手背橈側の感覚消失を引き起こします。運動機能は正常です。このパターンは、上肢の皮神経支配で確認される領域に対応します。
パターン
- 手背橈側の感覚鈍麻
- 灼熱感または刺痛
- 手関節および手指の筋力正常
臨床のポイント： 運動機能正常 + 手背感覚消失 = 浅橈骨神経損傷。
ポイント6：上腕橈骨筋の筋力は高位と低位の病変を区別する
上腕橈骨筋は橈骨神経溝より前に支配されるため、重要な鑑別点です。筋力が低下している場合は病変は近位に、正常な場合は病変は橈骨神経溝またはそれ以遠にあります。
ポイント7：感覚消失のパターンが病変レベルをマッピングする
感覚消失の分布は段階的なマップを提供します：
- 上腕後面 → 高位病変
- 前腕後面 → 橈骨神経溝
- 手背橈側 → 遠位橈骨神経
- 感覚消失なし → PIN
臨床のポイント： 感覚マッピングは迅速かつ信頼性の高い局在方法です。
ポイント8：手指伸展は最も有用な運動検査である
手指伸筋（総指伸筋参照）は橈骨神経障害の影響を受けやすいです。
解釈
- 高位病変で筋力低下
- 橈骨神経溝病変で筋力低下
- PIN病変で不能
- 浅橈骨神経病変で正常
ポイント9：母指伸展は早期に筋力低下する
長母指伸筋を含む母指伸筋は、特に微妙なPINまたは橈骨神経溝損傷において、手指伸筋よりも早期に筋力低下することが多いです。
ポイント10：上腕骨骨折後の橈骨神経麻痺の多くは回復する
閉鎖性上腕骨骨幹部骨折は通常神経失調症を引き起こし、自然回復率は高いです。
早期探索の適応
- 開放骨折
- 血管損傷
- 進行性の神経学的悪化
- 数ヶ月経過しても改善なし
臨床のポイント： 閉鎖骨折による橈骨神経麻痺の多くは手術なしで回復する。
まとめ
橈骨神経麻痺は、分枝パターンが予測可能であるため、迅速な局在に理想的です。高位病変では上腕三頭筋が弱くなり、橈骨神経溝病変ではそれが温存され、PIN麻痺は純粋な運動障害を引き起こし、浅橈骨神経病変は純粋な感覚障害を引き起こします。上腕三頭筋の筋力、手関節伸展、手指伸展、母指伸展、上腕橈骨筋の筋力、および手背の感覚を体系的に検査することで、臨床医は病変を正確かつ迅速に局在させることができます。